ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo Original Otto et al. Desproporção de prótese aórtica no sistema público Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):12-22 Introdução O conceito de desproporção entre tamanho de prótese e paciente (DPP) após a troca de valva aórtica (TVA) ocorre quando a área do orifício efetivo indexado para superfície corpórea (AOEi) da prótese inserida é pequena em relação ao tamanho do paciente. 1 A DPP foi descrita pela primeira vez em 1978, 2 quando foi estabelecido seu impacto negativo na morbidade, mortalidade e remodelamento ventricular esquerdo. 3-6 Gradientes transprotéticos em pacientes comDPP variam com o débito cardíaco, que por sua vez é determinado pela área de superfície corporal (ASC) e a relação de AOEi e gradiente de pressão é curvilínea. Portanto, AOEi menores que 0,85 cm 2 /m 2 geram gradientes mais altos com consequências para o ventrículo esquerdo (VE). 2 A incidência deDPP é variável na faixa de 20 a 70%paraDPP moderada e 5 a 20% para DPP acentuada. 2,3 DPP acentuada é associada com aumento de 1,8 vezes na mortalidade, 3 tanto precoce 7,8 como tardia; 5-8 especialmente em pacientes com disfunção de VE preexistente. 5,7 ADDP está associada à redução da capacidade funcional, menor regressão da massa do VE e degeneração acelerada das próteses biológicas. 6 Vários fatores foram associados à ocorrência de DPP acentuada, tais como idade avançada, 3 gênero feminino, 4 maior ASC e índice de massa corporal (IMC), presença de diabetes, hipertensão arterial, anel valvar aórtico pequeno (< 21mm) 5 e implante de biopróteses. 6 Existempoucos estudos sobre a incidência e impacto da DPP no Brasil. Oliveira et al. observaram 17% dos pacientes com iAOE < 0,75 cm 2 /m 2 sem aumento da mortalidade durante 10 anos de seguimento. 9 No entanto, algumas características interessantes são específicas da população brasileira, como a maior prevalência de febre reumática, frequência alta de pacientes com ASC pequena e implante de próteses com AOEi não relatadas nos valores de referência fornecidos nas diretrizes das sociedades médicas. 1,10 Além disso, a análise dos fatores pré-operatórios que predizem a ocorrência de DPP é essencial para a sua prevenção. 11,12 O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência de DPP numa população representativa tratada pelo Sistema Público de Saúde no Brasil e identificar os fatores pré-operatórios associados à ocorrência de DPP acentuada. Métodos Neste estudo transversal retrospectivo realizado de janeiro de 2011 a julho de 2016, incluímos pacientes com idade superior a 18 anos submetidos à TVA cirúrgica. Os pacientes que evoluíram para óbito antes do primeiro ecocardiograma pós-operatório ou com dados clínicos e ecocardiográficos incompletos foram excluídos. O consentimento informado foi obtido de cada paciente e o protocolo do estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki de 1975. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal. Todos os indivíduos foram submetidos à TVA cirúrgica e ao ecocardiograma transtorácico (ETT) no prazo de 30 dias após a cirurgia. Trezentos e dezesseis (316) pacientes preencheram os critérios de inclusão. No entanto, os dados de AOEi para determinar o grau de DPP estavam disponíveis somente para 176 pacientes. Os dados de área do orifício efetivo indexado não foram encontrados no laudo de 140 pacientes, apesar de terem sido procurados para cálculo em imagens no servidor do hospital. O cálculo desse valor tornou-se obrigatório no nosso Laboratório de Ecocardiografia após a publicação da diretriz europeia de próteses. 1 A avaliação ecocardiográfica foi realizada seguindo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia (SAE), obtendo imagens bidimensionais de Doppler pulsátil e contínuo, com os sistemas de ultrassom Philips HDI 5000, HD 7, iE33 ou GE E9, utilizando o transdutor multifrequencial de 2-5 Hz. O volume do átrio esquerdo e a fração de ejeção (FE) foram obtidos pelo método de Simpson (para FEVE < 53%) ou Teicholz (para FEVE ≥ 53%). A massa do VE foi calculada pela fórmula de Devereux (medida a partir do modo M ou bidimensional) e indexada pela ASC. 13 Os diâmetros do VE foram obtidos pelo modo M ou bidimensional. 13 O diâmetro da via de saída do VE (DVSVE) foi avaliado no plano antes da valva aórtica. 1,10,14 Os gradientes de pico e médio, a razão da integral velocidade-tempo (VTI) da via de saída do VE e prótese aórtica e o cálculo de AOEi foram realizados de acordo com as recomendações da SAE. AOE = (área VSVE x VTI VSVE) / VTI aórtico). 1,10 O EOA calculado foi indexado pela ASC calculado pela fórmula de Dubois e Dubois ASC = (Peso 0,425×Altura 0,725) × 0,007184 e foi usado para identificar o grau de DPP. 1,5 Definições do PPM Definição #1: A DPP é definida como acentuada se AOEi for < 0,65 cm 2 /m 2 , moderada se AOEi estiver entre 0,65 cm 2 / 2 e 0,85 cm 2 /m 2 e ausente se AOEi > 0,85 cm 2 /m 2 ). Definição # 2: Ajustada para o IMC por recomendação da Diretriz Europeia. 1 Nessa definição, são utilizados pontos de cortemais baixos de AOEi para pacientes com IMC≥30 kg/m 2 . DPP moderada se AOEi for < 0,70 cm 2 /m 2 e acentuada se AOEi < 0,55 cm 2 /m 2 . Definição # 3: DPP acentuada é definida com base no gradiente transprotético médio> 20 mmHg. Foram testadas três definições diferentes para a DPP nesta população de estudo para verificar qual delas identificariamelhor as variáveis independentes que determinam desproporção. Análise Estatística As variáveis contínuas com distribuição normal foram apresentadas em média e desvio padrão e as categóricas em números absolutos e porcentagens com intervalos de confiança, quando necessário. As médias dos três grupos com DPP foram comparadas com “One-Way” ANOVA, após o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, e com comparação de médias pelo teste de Tukey. Para variáveis categóricas foi utilizado teste de Qui-quadrado para comparação das proporções ou frequências. A associação entre as variáveis pré-operatórias e a ocorrência de DPP acentuada foram analisadas por meio da regressão de Poisson com modelo de variância robusta. Na análise univariada, avaliou-se a associação entre cada variável independente e a ocorrência de DPP. Aquelas que apresentaram p < 0,1 foram selecionados para entrada na análise multivariada. 13