ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 Anexo 8 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO ALCOÓLICA SEPTAL Através do presente Termo de Consentimento e Autorização, EU, ........................................................................................... ............................................., nacionalidade ......................, maior de idade e capaz, estado civil .............................................., profissão ....................................................., identidade ............................................., órgão expedidor ....................................., CPF ...................................................., residência ................................................................................................................ ..........................., cidade ......................................., estado ....................., data de nascimento ......../......../............, filiação ........................................................................................................................................., abaixo firmado(a), declaro ter recebido do Serviço de Hemodinâmica aqui representado pelo médico identificado abaixo todas as informações, explicações e advertências a respeito do procedimento solicitado pelo meu médico clínico, estando registrada adiante a discussão sobre a natureza e a extensão dos atos necessários a sua execução. Declaro, ainda, que me foi explicado que o procedimento de ablação alcoólica septal será realizado no Laboratório de Hemodinâmica desta instituição hospitalar (razão social .............................................................................................., CNPJ/ MF n o ..................................., sede .....................................................................) e consiste em punção na pele do paciente para introdução de cateteres especiais, sendo utilizados contrastes iodados, e administração de anestesia local, sedação ou anestesia geral, a critério do médico executante. Foi lido pelo médico abaixo subscrito e a mim explicado em linguagem mais acessível o que segue: esse procedimento visa reduzir o importante espessamento muscular do septo interventricular (que separa o ventrículo esquerdo do direito) por meio da alcoolização da artéria septal a partir de acesso por uma punção de artéria na região inguinal. A seguir, um cateter é posicionado de forma seletiva na coronária esquerda. Através desse cateter, um minúsculo fio-guia é posicionado no primeiro ramo septal da coronária descendente anterior. Esse fio-guia possibilitará o correto posicionamento de um cateter dedicado a essa finalidade, que possui um pequeno balão em sua extremidade. Esse balão será insuflado, ocluindo o ramo septal em sua porção proximal, e, então, ummililitro a dois mililitros de álcool absoluto ou de outras substâncias líquidas ou microdispositivos mecânicos serão administrados através do cateter balão para a extremidade distal do ramo septal. O álcool ou outros agentes específicos irão provocar um dano direto no músculo espessado do septo interventricular, o qual, durante o curso de semanas ou mesmo meses, reduzirá de volume. A partir de então a válvula mitral funcionará melhor e a pressão dentro do ventrículo esquerdo será reduzida, o que resultará na melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca. Declaro que, na forma que me foi explicado pelo médico, consegui entender perfeitamente em que consistirá o procedimento a que serei submetido(a). Tomei ciência também de que poderá levar semanas ou meses para o septo interventricular ficar fino e o benefício completo deste procedimento ser observado por mim. Um eletrodo temporário de marca-passo poderá ser colocado no ventrículo direito através de acesso venoso na região inguinal. O ecocardiograma poderá ser realizado durante o procedimento de acordo com indicação da equipe médica. Declaro que estou ciente de que o fim almejado com a execução do procedimento acima referido pode não ser alcançado, ainda que o médico e sua equipe adotem a melhor técnica e se utilizem de todos os meios e recursos científicos disponíveis. Tomei ciência também de que o procedimento envolve riscos, tendo sido prestadas todas as informações pertinentes sobre as possíveis complicações de causas conhecidas e desconhecidas, inclusive óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, edema agudo de pulmão, choque anafilático, infecções de ordem e graus variados, alergias e/ou reações ao contraste, sangramentos, hematomas, insuficiência renal, complicações vasculares e hemodinâmicas, perfuração de câmara cardíaca ou vasos, perda de membros e/ou sua função, além dos riscos inerentes à anestesia e à própria utilização de instrumentos e equipamentos diversos. Foi explicado para mim que tais reações adversas são infrequentes, ocorrendo em cerca de 2% a 8% dos casos, porém podem ser agravadas quando associadas a outros fatores pessoais do paciente, dentre os quais doenças subjacentes, cirurgia cardíaca prévia, antecedente de alergias, hipertensão arterial não controlada, tabagismo, alcoolismo, diabetes, obesidade, insuficiência renal, doença vascular encefálica, internação prolongada, insuficiência hepática, doenças cardíacas, doença aterosclerótica, câncer, desnutrição grave e idade avançada, que são os mais comuns. Foi explicado também que os cateteres e próteses utilizados são submetidos a testes prévios, mas podem apresentar defeitos ou até sofrer fraturas, ocasionando reações adversas e lesões de ordem e graus variados, inclusive podendo vir a determinar a realização de uma cirurgia para sua remoção. Foi reiterado a mim que não são dadas garantias nem segurança a respeito dos resultados que se esperam do procedimento proposto. Tomei ciência de que, na execução do procedimento proposto, estarão presentes o médico hemodinamicista e sua equipe, podendo ser solicitada a presença de outros especialistas, bem como de observadores do fabricante do equipamento e do material utilizado, valendo a assinatura ao final deste Termo como autorização para a participação desses profissionais, 173

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