ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 Anexo 6 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO POR VIA PERCUTÂNEA Através do presente Termo de Consentimento e Autorização, EU, ........................................................................................... ............................................., nacionalidade ......................, maior de idade e capaz, estado civil .............................................., profissão ....................................................., identidade ............................................., órgão expedidor ....................................., CPF ...................................................., residência ................................................................................................................ ..........................., cidade ......................................., estado ....................., data de nascimento ......../......../............, filiação ........................................................................................................................................., abaixo firmado(a), declaro ter recebido do Serviço de Hemodinâmica aqui representado pelo médico identificado abaixo todas as informações, explicações e advertências a respeito do exame/procedimento solicitado pelo meu médico clínico, estando registrada adiante a discussão sobre a natureza e a extensão dos atos necessários a sua execução. Declaro, ainda, que me foi explicado que o exame/procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo por via percutânea será realizado no Laboratório de Hemodinâmica desta instituição hospitalar (razão social ................................... ..........................................................., CNPJ/MF n o ..................................., sede ................................................................. ....) e consiste em punção na pele do paciente para introdução de cateteres especiais, sendo utilizados contrastes iodados, e administração de anestesia local, sedação ou anestesia geral, a critério do médico executante. Foi lido pelo médico abaixo subscrito e a mim explicado em linguagem mais acessível o que segue: esse procedimento visa ocluir o apêndice atrial esquerdo (AAE) por meio do implante ou liberação de um dispositivo que bloqueará o AAE do restante do coração para diminuir a chance de coágulos se formarem e provocarem acidente vascular cerebral. Isso é feito através de uma punção na veia da região inguinal pela qual será feita inserção de um cateter até o átrio direito no coração. A seguir será feita punção do septo interatrial (septo que separa os átrios direito e esquerdo), para possibilitar o posicionamento do dispositivo no AAE. Todo procedimento é orientado por raios X e, principalmente, ecocardiografia transesofágica, que auxiliará a equipe médica no posicionamento correto e na liberação segura do dispositivo no AAE. Uma vez liberado o dispositivo com sucesso, o cateter é retirado e concluído o procedimento. Declaro que, na forma que me foi explicado pelo médico, consegui entender perfeitamente em que consistirá o procedimento a que serei submetido(a). Declaro que estou ciente de que o fim almejado com a execução do procedimento acima referido pode não ser alcançado, ainda que o médico e sua equipe adotem a melhor técnica e se utilizem de todos os meios e recursos científicos disponíveis. Tomei ciência também de que o procedimento envolve riscos, tendo sido prestadas todas as informações pertinentes sobre possíveis complicações de causas conhecidas e desconhecidas, inclusive óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, edema agudo de pulmão, choque anafilático, infecções de ordem e graus variados, alergias e/ou reações ao contraste, sangramentos, hematomas, insuficiência renal, complicações vasculares e hemodinâmicas, perfuração de câmara cardíaca ou vasos, perda de membros e/ou sua função, além dos riscos inerentes à anestesia e à própria utilização de instrumentos e equipamentos diversos. Foi explicado para mim que tais reações adversas são infrequentes, ocorrendo em menos de 2% dos casos, porém podem ser agravadas quando associadas a outros fatores pessoais do paciente, dentre os quais doenças subjacentes, cirurgia cardíaca prévia, antecedente de alergias, hipertensão arterial não controlada, tabagismo, alcoolismo, diabetes, obesidade, insuficiência renal, doença vascular encefálica, internação prolongada, insuficiência hepática, doenças cardíacas, doença aterosclerótica, câncer, desnutrição grave e idade avançada, que são os mais comuns. Foi explicado também que os cateteres e próteses utilizados são submetidos a testes prévios, mas podem apresentar defeitos ou até sofrer fraturas, ocasionando reações adversas e lesões de ordem e graus variados, inclusive podendo vir a determinar a realização de uma cirurgia para sua remoção. Foi reiterado a mim que não são dadas garantias nem segurança a respeito dos resultados que se esperam do procedimento proposto. Tomei ciência de que, na execução do procedimento proposto, estarão presentes o médico hemodinamicista e sua equipe, podendo ser solicitada a presença de outros especialistas, bem como de observadores do fabricante do equipamento e do material utilizado, valendo a assinatura ao final deste Termo como autorização para a participação desses profissionais, sendo franqueado ao(s) mesmo(s) total acesso aos registros e informações médicas relativas ao meu caso. Ficou esclarecido também que, havendo necessidade, poderá ser realizada a contenção no leito, conforme prescrito pelo médico, e que haverá minha vigilância também pela enfermagem. Declaro, ainda, que tive a oportunidade de ler atentamente este documento e também de ouvir com atenção a leitura feita pelo médico de todas as informações apresentadas, podendo esclarecer todas as minhas dúvidas acerca dos riscos envolvidos 169