ABC | Volume 113, Nº6, Dezembro 2019

Artigo Original Ket et al. Isquemia miocárdica por SPECT e Angio-TC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1092-1101 Figura 4 – Análise da área sob a curva ROC demonstrando o desempenho diagnóstico da perfusão pela TC [0,84 (IC 95%: 0,67 a 0,94, p < 0,001)] e pela cintilografia (SPECT) [0,58 (IC 95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001)], neste estudo. 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Sensibilidade 100 - Especificidade Perfusão_SPECT Perfusão_TC Estenose > 50% na angio-TC de coronária estes resultados podem ser diferentes quando empregamos outros métodos de referência, como a reserva fracionada de fluxo (FFR), por exemplo. 37-39 Rochitte et al., 35 demonstraram que a combinação da angio-TC de coronárias com a perfusão miocárdica sob estresse farmacológico identifica de forma correta os pacientes com lesão > 50% no cateterismo e que apresentavam defeito perfusional na SPECT. Além disso, o uso racional destas técnicas e a avaliação da multimodalidade é importante na cardiologia moderna, visto sempre estarem associadas a acréscimo na exposição à radiação. 36 No estudo de Arbab-Zadeh et al., 36 foi observada superioridade da TC de perfusão em relação à SPECT (92% vs. 62%, p < 0,001), porém os autores utilizaram outra metodologia e um aparelho para realização da angio-TC de coronárias com maior número de cortes (320 detectores), bem como um protocolo discretamente diferente, o que não é problema, segundo recomendações. 37 Em contrapartida, alguns estudos compararam a angio-TC de coronárias com a SPECT e a PET de perfusão com o cateterismo invasivo complementado com a avaliação da FFR como padrão-ouro. Interessantemente, o exame que melhor se correlacionou com o padrão-ouro foi a PET de perfusão, enquanto a angio-TC de coronárias e a SPECT tiveram desempenhos semelhantes, demonstrando que a avaliação anatômica não supera a funcional, e que o melhor método de avaliar a anatomia nunca dispensa a avaliação funcional das lesões coronarianas encontradas. 36,38-40 Outro achado do estudo que precisa ser discutido é a presença de 10 pacientes (28%) com SPECT anormal que não demonstraram DAC obstrutiva significativa na angio-TC de coronárias. Considerando a angio-TC de coronárias como o método anatômico de referência neste estudo, observamos um grande número de falso-positivos pela cintilografia de perfusão miocárdica. Acreditamos que grande parte destes achados possa estar relacionada a doença de microcirculação (40%), pois não foi possível caracterizar outra causa que os explicasse. Os demais (60%) foram explicados pela avaliação da anatomia por angio-TC de coronárias. O melhor exemplo é o caso do paciente com ponte miocárdica em que a TC forneceu o substrato anatômico para o diagnóstico da isquemia miocárdica subjacente detectada na SPECT e na própria TC, já publicado previamente pelo nosso grupo. 41 Já em relação à cintilografia observamos que um dos estudos apresentava baixa contagem do radiotraçador, por extravasamento, que não foi detectado durante o estudo e, por isso, não foi excluído da análise. Acreditamos que mais estudos precisam ser conduzidos para melhor esclarecimento destes achados, pois irão impactar nas decisões clínicas. Diversos são os fatores que potencialmente podem ser responsáveis pelas discordâncias entre os exames. Alguns deles são óbvios como as diferenças na resolução espacial entre as técnicas (a TC tem resolução submilimétrica, enquanto a resolução da SPECT é de 6 mm) e as distintas propriedades dos contrastes utilizados: o sestamibi- 99m Tc sofre o fenômeno de roll off , em que há limitação na sua distribuição regional quando o fluxo é aumentado acima de um determinado limiar, enquanto o mesmo não ocorre com contraste iodado. 9,42-52 No cenário brasileiro e na ausência de serviços de medicina nuclear, porém com disponibilidade de realização de angio-TC de coronárias com perfusão miocárdica, consideramos este método uma estratégia simples e exequível. Alguns pontos devem ser considerados, como o uso do betabloqueador para reduzir a frequência cardíaca para aquisição da 1098