ABC | Volume 113, Nº6, Dezembro 2019

Artigo Original Ket et al. Isquemia miocárdica por SPECT e Angio-TC Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1092-1101 Introdução Para a adequada avaliação da doença arterial coronariana (DAC), tanto a análise anatômica quanto a funcional pelas técnicas de perfusão miocárdica devem ser consideradas, pois ambas apresentam valor diagnóstico e prognóstico. A avaliação multimodal e a combinação destas técnicas fornece informações seguras quanto ao diagnóstico anatômico e funcional de DAC obstrutiva, auxiliando o planejamento clínico e terapêutico de forma mais eficiente. 1,2 Nos últimos anos observamos inúmeros exames de angiotomografia computadorizada (angio-TC) coronariana de pacientes com estenose moderada. Os pacientes foram encaminhados para a realização de testes funcionais complementares, como a ressonância magnética cardíaca sob estresse farmacológico e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) para verificar a presença de defeitos perfusionais. Essa abordagem possibilita, com elevadas sensibilidade e especificidade, a caracterização de isquemia em pacientes com DAC obstrutiva. 1-3 A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias ainda é pouco explorada. A análise da perfusão miocárdica pela TC sob estresse farmacológico é uma técnica que vem apresentando resultados consistentes no diagnóstico da DAC obstrutiva. Já o uso da cintilografia de perfusão do miocárdio é consagrado na avaliação da DAC. A possibilidade de junção das informações anatômicas e funcionais em um único exame pode melhorar o papel de estratificação da DAC obstrutiva e garantir um melhor manejo do paciente. 3-7 O benefício clinico que a angio-TC de coronárias promove está mudando os horizontes da cardiologia contemporânea, 7 não só por caracterizar o grau de estenose, mas também por caracterizar a carga aterosclerótica e os tipos de placas. Dados recentes da literatura, na avaliação de DAC obstrutiva significativa (> 50%) pela angio-TC de coronárias, revelam boa acurácia, comaltas sensibilidade (82 a 99%) e especificidade (94 a 98%), quando comparada à cinecoronariografia invasiva. 1-6,8 Estudos multicêntricos, publicados nos últimos anos, demonstram o alto valor preditivo negativo da angio-TC de coronárias (95 a 100%), enfatizando seu excelente desempenho na exclusão de DAC. Tal fato deve ser explorado cada vez mais como aplicabilidade clínica, evitando exames invasivos. 3-6,8-10 A avaliação da perfusão miocárdica pela SPECT pode permitir uma estratificação mais adequada dos pacientes com estenose intermediária e definir a estratégia terapêutica, visando ao melhor prognóstico. 11-18 Já a utilização de um método híbrido, que combina a informação anatômica da angio-TC de coronárias com a análise da perfusão miocárdica da tomografia por emissão de pósitron (PET), com o uso do rubídio-82, apresenta elevada acurácia na detecção da DAC; 19-31 porém, esta abordagem ainda é de elevado custo e difícil implementação clínica. Desta forma, observamos que a angio-TC de coronárias pode agregar o estudo perfusional e, com isto, ocupar cada vez mais o espaço como método inicial na avaliação da DAC, que continua sendo uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo. No entanto, apesar de vários estudos demonstrarem o valor diagnóstico e prognóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na avaliação de pacientes com suspeita de DAC, esses dados ainda são escassos na população brasileira. Além disso, é incerto se o uso da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias pode substituir o estudo da perfusão miocárdica por outros métodos como, por exemplo, pela SPECT, principalmente em locais onde tal método possa não estar disponível. A implementação da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias é simples e de menor custo quando comparada aos outros métodos. Os nossos objetivos foram: avaliar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio‑TC de coronárias na detecção de DAC obstrutiva significativa em comparação com a SPECT; analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não são identificados pela angio-TC de coronárias; e descrever os falso-positivos da SPECT. Método Estudo observacional que avaliou pacientes com indicação clínica para realização de cintilografia miocárdica para estratificação de DAC. Todos os pacientes aceitaram assinar o termo de consentimento para participar desta pesquisa de perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias. O estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPessq), do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) / Universidade Federal Fluminense (UFF) em 06 de setembro de 2013, sob o número 392.966. A seleção de pacientes para este estudo observacional incluiu 38 pacientes da nossa instituição [Hospital Universitário Antônio Pedro –Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF)], recrutados no Serviço de Medicina Nuclear (Figura 1). Os resultados da angio-TC de coronárias (anatomia e perfusão) foram considerados dados de pesquisa e não foram divulgados ao clínico do paciente, exceto em caso de identificação de lesão crítica de tronco de coronária esquerda ou descendente anterior pela angio-TC de coronárias. Os critérios de inclusão foram pacientes com pedido médico solicitando cintilografia de perfusão do miocárdio de estresse e repouso para avaliação de DAC. Foram excluídos do estudo pacientes com creatinina acima de 1,5 mg/dl, doença pulmonar obstrutiva crônica, asmáticos, pacientes sabidamente alérgicos a contraste iodado ou com contraindicação ao uso do dipiridamol ou metoprolol e qualquer outro aspecto que o pesquisador tenha julgado limitante ao método. Os exames foram realizados com o seguinte fluxo: primeiro o paciente era selecionado no Serviço de Medicina Nuclear e, depois de assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, era encaminhado para o serviço de radiologia para a realização da angio-TC de coronárias (perfusão em repouso) seguida pela avaliação da perfusão miocárdica sob estresse farmacológico com o dipiridamol. Antes da infusão do contraste iodado, na fase de hiperemia pelo agente estressor, era infundido o 2-metoxil-isobutil-isonitrila- 99m Tc (sestamibi‑ 99m Tc) na sala da tomografia computadorizada. 1093