ABC | Volume 113, Nº6, Dezembro 2019

Artigo Original Elias Neto et al. Comportamento das grandes artérias durante a ortostase Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1072-1081 Figura 4 – Hipótese proposta para o papel do aumento da velocidade da onda de pulso carotídea-femoral na manutenção da homeostase circulatória em resposta ao estresse ortostático. 309x165 mm (72 x 72 DPI). PP: pressão de pulso; VOP: velocidade da onda de pulso; PAM: pressão arterial média; FC: frequência cardíaca. Ortostase Gz + Alteração no ponto hidrostático indiferente Pressão de distensibilidade – aorta abdominal Retorno precoce do componente refletido da onda de pulso “Aumento da pressão de pulso” Manutenção da PAM Resposta apropriada do barorreceptor (FC) Homeostase circulatória Módulo elástico do raio VOP PP Ativação simpática FC Vasoconstrição (arteriolar) Novos sítios de reflexão de onda A diminuição da variabilidade da FC devido à mudança postural observada em pacientes idosos, comparada com a de indivíduos jovens, tem sido atribuída a uma diminuição no recrutamento da atividade de barorreceptores na posição ortostática. 16,29–30 Considerando o comportamento dinâmico da complacência aórtica devido à alteração postural, maior diminuição do VS em indivíduos jovens poderia levar a uma diminuição da tensão aórtica pulsátil, com subsequente diminuição na estimulação dos barorreceptores e aumento da FC. 31 A manutenção do volume sistólico em idosos tem sido atribuída à menor complacência venosa nesse grupo, permitindo a preservação do volume de enchimento cardíaco e, consequentemente, do volume sistólico. 11 Entretanto, a menor FC associada à idade, como a observada neste estudo, também poderia significar um mecanismo adaptativo do homem para o bipedismo. Sabe-se que a frequência cardíaca afeta a pré-carga através do seu efeito no tempo de enchimento diastólico e modula o status de contratilidademiocárdica, alterandoa concentraçãomiocárdica deCa 2+ eNa + . Como consequência do aumentoda contratilidade miocárdica, a FC também modula o volume sistólico final, o volume sistólico e a fração de ejeção. 11 Assim, uma FC menor poderia inicialmente permitir melhor desempenho cardíaco na presença de um sistema arterial mais rígido. Considerando tudo o que foi apresentado até o momento, formulou-se a seguinte hipótese: o retorno do componente refletido da onda de pulso é fundamental para a adaptação imediata à posição ortostática, bem como para a adaptação adequada dos barorreceptores. Com base nos dados deste estudo, não é possível determinar se esse aumento é decorrente não apenas das alterações dinâmicas circulatórias secundárias à gravidade, mas também à ativação simpática em resposta à diminuição do volume sistólico e da pressão de pulso. Se a hipótese acima estiver correta, pode-se considerar o papel desempenhado pelos nossos achados em algumas condições clínicas muito comuns associadas à posição ortostática (Figura 4). 9,32–34 Limitações do estudo O presente estudo apresenta algumas limitações. A avaliação da resposta simpática não foi realizada durante o teste de inclinação através da medição venosa de catecolaminas ou registro da atividade simpática neural pela eletroneuromiografia. 35 No entanto, embora o presente estudo não avalie diretamente a atividade vasomotora, o aumento da pressão arterial média (decúbito dorsal: 099 ± 15 mmHg vs. ortostase: 103 ± 11 mmHg, p < 0,01) permitiram inferir que houve aumento na resistência vascular periférica devido à ativação simpática reflexa induzida pela queda da pressão de pulso na ortostase. Outro fator limitante foi a faltadeestudoda respostabarorreflexa ao estresse ortostático causado pelo teste de inclinação, o que resultouna falta de dados referentes à sua disfunção e à localização específica das alterações emseu arco reflexo. A alteração da FC foi a única resposta observada, sem outras medidas do barorreflexo, particularmente as de volume sistólico, embora elas tenham demonstrado estar intimamente relacionadas. 36 Outra possível fonte de erro na medição da VOP está na determinação do segmento arterial. Sua medição superficial e não invasiva permite apenas uma estimativa da distância percorrida pela onda de pulso. A obtenção da VOP carotídea-femoral compreende a análise de um segmento arterial relativamente longo, que pode ser extremamente tortuoso do ponto de vista tridimensional. Outro fator é que o vaso pode ser distorcido pela aplicação direta do transdutor de pressão. Esse aspecto é mais evidente em vasos mais profundos. 37 Essas observações tornam-se possivelmente mais significativas quando a medida da VOP carotídea-femoral é considerada durante o teste de inclinação. 1079