ABC | Volume 113, Nº6, Dezembro 2019

Carta ao Editor Lopes et al. Modelos mistos e medidas correlacionadas Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1155-1157 1. Medronho RA, Bloch KV, Raggio LR,WerneckGL. Epidemiologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2009. 685 p. 2. Fernandes RA, Mantovani AM, Sanches Codogno J, Camilo Turi- Lynch B, Pokhrel S, Anokye N. Relação entre Estilo de Vida e Custos Relacionados ao Uso de Medicamentos em Adultos. Arq Bras Cardiol. 2018;11(2):749–55. 3. Fausto MA, Carneiro M, Antunes CMDF, Pinto JA, Colosimo EA. Omodelo de regressão linear misto para dados longitudinais: Uma aplicação na análise de dados antropométricos desbalanceados. Cad Saude Publica. 2008;24(3):513–24. 4. Helena Constantino Spyrides M, José Struchiner C, Tereza Serrano Barbosa Gilberto Kac M. Análise de Dados com Medidas Repetidas. In: Kac G, Sichieri R, Gigante D Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ/Atheneu; 2007.p. 245–60. 5. Garbois JA, Sodre F, Dalbello-Araujo M. Da noção de determinação social à de determinantes sociais da saúde. Saúde Debate. 2017;41(112):63–76. Referências Carta-resposta Agradeço a oportunidade de resposta aos questionamentos relacionados ao nosso manuscrito recentemente publicado no Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 1 A discussão acadêmica sempre é saudável e bem-vinda. Inicialmente, agradeço o interesse em nosso trabalho. O questionamento levantado refere-se ao uso da regressão linear no tratamento de dados provenientes de uma coorte prospectiva com medidas repetidas, fato que teria levado a geração de estimativas equivocadas (faz-se a sugestão do uso da regressão linear mista). A crítica sustenta-se na fragilidade da regressão linear em detectar a variabilidade intra indivíduo, ao passo que o modelo centra na variabilidade entre os indivíduos. Do ponto de vista teórico, o comentário está correto, porémnão reflete a forma como os dados foram analisados neste estudo. A variável dependente deste estudo foi definida como “custos commedicamentos acumulados ao longo de 12meses”. Neste estudo, não se tentou analisar a trajetória dos custos com medicamento ao longo do ano 2 (e como estas trajetórias seriam afetadas pelas variáveis comportamentais) e, também, não se buscou identificar a relação entre mudanças frente à linha de base (para variáveis dependentes e independentes). Houve sim, a tentativa de analisar a relação das variáveis comportamentais com o montante final acumulado ao longo do ano. De fato, esta variável dependente é inusitada em sua forma de construção, pois foi elaborada longitudinalmente (gastos com medicamentos computados ao longo de 12 meses), mas tratada transversalmente (total acumulado ao longo dos 12 meses). Omontante total de gastos commedicamento refleteumconstruto transversal, embora sua construção considere os 12 meses de seguimento. Esta particularidade da variável dependente, somada ao fato das variáveis comportamentais terem sido coletadas em apenas dois momentos do estudo (linha de base e ao final de 12 meses), nos levou a criar os quatro modelos propostos no artigo, os quais caracterizam uma leitura transversal do problema (principalmente os modelos A [dados de linha de base] e B [ao final de 12 meses]). Infelizmente, a avaliação mensal das variáveis comportamentais não foi uma opção metodológica disponível. Em um modelo ideal, a variável dependente e as variáveis independentes deveriam ser coletadas mensalmente, possibilitando identificar o impacto de mudanças nas variáveis comportamentais sobre mudanças na trajetória dos custos com medicamento ao longo do ano. Porém, repito, este não foi o objetivo do referido artigo. 1 Para este tipo de análise, modelos de equação estrutural com modelagem específica ( Latent Growth Curve Analysis ) seriam mais interessantes (até mais que a regressão linear mista), pois possibilitariam analisar o impacto direto da taxa de mudança ao longo do seguimento na variável independente sobre a taxa de mudança da variável dependente. 3 As medidas de “impacto” geradas pelo modelo são facilmente interpretadas, pois podem ser expressas em medidas de correlação, as quais adicionalmente fornecem medidas de tamanho de efeito. 4 Adicionalmente, a apresentação da variável dependente da forma como foi apresentada (transversalmente, os gastos acumulados ao longo do seguimento) se fez necessária devido a particularidades observadas na estrutura da mesma. Diferentemente de outras variáveis usualmente mensuradas nas diferentes áreas das ciências da saúde (estatura, pressão arterial, componentes do perfil lipídico), as quais não apresentam o valor zero, os gastos com medicamentos ocorrem de maneira irregular, refletindo-se na elevada ocorrência de valores zero, ou seja, é possível relatar gastos no primeiro mês de coleta e, ao longo dos demais meses, relatar nenhum gasto. Nesse pano de fundo, análises considerando a variável mês a mês seriam problemáticas. Da mesma forma, a questão da variabilidade intra indivíduo precisa ser considerada com cautela neste estudo devido ao fato do gasto commedicamento do mês anterior não se repetir no mês seguinte, diferentemente do observado para variáveis como a estatura 5 que, mesmo sem ganho, o valor do mês anterior se repetirá no mês seguinte. Por fim, a ausência de relações significativas para obesidade e fumo não chega a ser uma surpresa neste estudo, devido ao fato da amostra ser relativamente jovem, sem a presença de doenças crônicas e com baixa ocorrência de tabagismo. Rômulo Araújo Fernandes 1156