ABC | Volume 113, Nº6, Dezembro 2019

Relato de Caso Aterectomia Rotacional Percutânea Emergencial para Dar Suporte ao Implante Cirúrgico Transapical da Válvula Aórtica: Um Caso Bem Sucedido de Reviravolta da Equipe Cardíaca Emergent Percutaneous Rotational Atherectomy to Bailout Surgical Transapical Aortic Valve Implantation: A Successful Case of Heart Team Turnaround Tawfiq Choudhury, 1 Shahrukh N. Bakar, 1 B ob Kiaii, 1 Patrick Teefy 1 London Health Sciences Centre - Interventional Cardiology, 1 London, Ontario – Canadá Correspondência: Tawfiq Choudhury • London Health Sciences Centre - Interventional Cardiology - 339 Windermere Rd London London, Ontário N6A 5W9 – Canadá E-mail: tawfiqc@hotmail.com Artigo recebido em 09/07/2018, revisado em 16/11/2018, aceito em 19/12/2018 Palavras-chave Estenose Aórtica; Aterectomia Coronária; Aterectomia; Doença Arterial Periférica; Angiografia Coronária. DOI: 10.5935/abc.20190235 Resumo O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) é um tratamento estabelecido para estenose aórtica grave (EA) em pacientes com risco cirúrgico elevado. Doença arterial coronariana concomitante afeta 55-70% dos pacientes com EA grave. A intervenção coronária percutânea em pacientes com TAVI pode ser um desafio. Relatamos um caso de obstrução coronariana aguda imediatamente após o implante de TAVI transapical, exigindo aterectomia rotacional emergencial. Introdução O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) é um tratamento estabelecido para estenose aórtica grave (EA) em pacientes com risco cirúrgico elevado. Doença arterial coronariana concomitante afeta 55-70% dos pacientes com EA grave. 1 A intervenção coronária percutânea em pacientes com TAVI pode ser um desafio. Aterectomia rotacional (AR) antes ou depois do TAVI tem sido descrita em um ambiente eletivo, mas não como um procedimento emergencial. 2,3 A oclusão ou obstrução da artéria coronária é uma complicação rara, mas grave, do TAVI. Relatamos um caso de obstrução coronária aguda imediatamente após o implante de TAVI transapical, exigindo AR emergente para restaurar a perfusão adequada. Relato de caso Um homem de 86 anos de idade, com cirurgia de revascularização miocárdica prévia e doença arterial periférica grave (DAP), apresentou dispneia de esforço classe III da New York Heart Association. O ecocardiograma revelou EA aguda calcificada com função sistólica ventricular esquerda normal. A tomografia computadorizada (TC) cardíaca mostrou altura coronária adequada esquerda (14 mm) e direita (21 mm). A angiografia coronariana prévia havia demonstrado doença coronariana triarterial não oclusiva, com enxerto funcional de artéria mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior esquerda e uma artéria circunflexa esquerda dominante. Uma prótese TAVI Symetis Acurate 'Large' (Boston Scientific, Boston, MA, EUA) foi implantada transapicamente na sala de operações híbrida. Imediatamente depois, o paciente tornou-se hipotenso e desenvolveu supradesnivelamento do segmento ST póstero-lateral. A angiografia coronariana emergencial mostrou um defeito crítico de preenchimento calcificado na junção da extremidade distal das artérias centrais esquerda curta e circunflexa proximal-média (Figura 1, Painel A). Através do acesso radial, um cateter guia 6 Cordis XB 3.5 francês (Cardinal Health, Vaughan, ON, Canadá) foi usado para canular o tronco da coronária esquerda. A heparina foi administrada para manter o TCA>250 segundos e o clopidogrel 600mg foi administrado. A lesão resistiu a tentativas extensas de introdução de balão. Um fio-guia de 0,009 "RotaWire Floppy foi inserido para facilitar a passagem da broca do Sistema de Aterectomia Rotacional Rotablator de 1,5 mm (Boston Scientific Corporation, Boston, MA, EUA) a 180.000 rpm. Três passagens foram realizadas na artéria circunflexa média (Figura 1, Painel B). Um balão não complacente de 2,5 x 20 mm foi subsequentemente inserido sem impedimento na artéria coronária principal esquerda (pós‑AR e balão-dilatação-figura 1, painel C) estendendo-se para o segmento circunflexo proximal sobre um guia Pilot 50 (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, EUA). Um stent farmacológico de 3.25x38mmXience Xpedition (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, EUA) foi implantado com sucesso, estendendo-se do óstio do tronco da coronária esquerda para as lesões circunflexas proximal-média e pós-dilatada com balão não complacente de 3,5x20 mm a altas pressões com bom resultado angiográfico (Figura 1, Painel D) e resolução de alterações eletrocardiográficas, além de melhora hemodinâmica acentuada. O paciente subsequentemente se recuperou sem intercorrências na unidade de terapia intensiva e foi extubado no dia seguinte e transferido para a enfermaria sem intercorrências. Opico de creatina quinase e os níveis de troponina T de alta sensibilidade foram 961 U/l e 1921 ng/l, respectivamente. Comentários ICP pós-TAVI pode ser um desafio. O relato de caso descreve a AR de emergência imediatamente após a implantação de uma prótese TAVI transapical e destaca a viabilidade e os desafios da ICP complexa e de alto risco nesses pacientes. 1151