ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Artigo Original Gouvea et al. O ETEc na dilatação vascular pulmonar na EHE Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):915-922 estudo semelhante, Fischer et al. 11 verificaram que o ETEc também permitiu graduar o aparecimento das microbolhas nas cavidades esquerdas em graus variáveis (discreto até importante), além de observarem que esses graus apresentam relação direta com as alterações gasométricas encontradas. 11 O emprego do ETEc nesses estudos se mostrou vantajoso, uma vez que a qualidade da imagem transtorácica pode dificultar a visualização do contraste com microbolhas, o que é contornado pela janela transesofágica. A presença de shunt intracardíaco, originada de um FOP, também é mais bem diagnosticada pelo ETEc. 9,19,20 O FOP, presente em tr s pacientes excluídos de nossa série após o ETEc, poderia ser o responsável pela passagem do contraste para as cavidades esquerdas ao ETTc e causar eventual superestimação da frequ ncia de DVP. Esse fato demonstra a superioridade do método transesofágico no reconhecimento desta entidade. O achado mais relevante de nosso estudo com pacientes com EHE e função hepática relativamente preservada foi a ocorr ncia de DVP subclínica, ainda sem repercussão nas trocas gasosas, detectada ao ETEc em frequ ncia significativamente maior que a encontrada ao ETTc. Em nossos pacientes com EHE, o ETEc teve a capacidade de detectar grau discretos de alterações vasculares pulmonares, que podem corresponder a estágios iniciais da doença. A exist ncia de DVP na EHE já havia sido descrita anteriormente em nosso meio por Ferreira et al. 4 em igual proporção àquela observada na série estudada, porém utilizando exclusivamente o método transtorácico. Em nosso estudo, o ETEc permitiu o diagnóstico adicional de DVP em nove pacientes que não haviam sido identificados pelo ETTc, destacando o método transesofágico na caracterização indireta desta alteração vascular. Portanto, em concordância com os achados em cirróticos, o ETEc em pacientes com EHE foi mais sensível que o ETTc para o diagnóstico das DVP, demonstrando a superioridade deste método em mais um aspecto na EHE. Em estudos com pacientes cirróticos e com hipertensão portal, foi observada DVP ao ETEc entre 51 e 75% deles, frequ ncia esta substancialmente maior do que aquela detectada ao ETTc, que variou de 13 a 47%. 10-12,21 Em nosso estudo, a presença de contraste t nue (grau I) ao ETEc em alguns indivíduos do grupo-controle ocorreu provavelmente devido a shunt pulmonar fisiológico, que possibilita a passagem de microbolhas de contraste de pequenas dimensões, capazes de ultrapassar a barreira do leito capilar pulmonar e alcançar as câmaras esquerdas. Por essa razão, foi considerado apenas o grau II ou superior como teste positivo para DVP. Na presente série, houve uma tend ncia do ETEc em diagnosticar a SHP em um número maior de pacientes em comparação ao ETTc. Esses dados refletem os critérios utilizados para o diagnóstico de SHP, que podem variar com respeito às características gasométricas. 14 Possivelmente resultados mais expressivos poderiam ser observados com um maior número de pacientes. Não houve diferença estatisticamente significativa da D(A-a)O 2 entre os subgrupos com ou sem DVP, destacando o papel do ETEc para o diagnóstico em uma fase subclínica das DVP. Por outro lado, tr s pacientes com hipoxemia e/ou D(A-a)O 2 aumentada apresentaram teste de microbolhas negativo pelos dois métodos ecocardiográficos. Esse resultado pode ser decorrente do tipo de contraste (solução salina), da técnica de injeção e do tamanho das microbolhas alcançado. Embora as microbolhas formadas variem de 24 a 180 µ, bolhas maiores que 60 µ, que são mais ecog nicas, podem ter dificuldade para atravessar o leito capilar mesmo dilatado, produzindo sinal mais fraco. 12 Além disso, a dissociação dos achados ecocardiográficos com contraste e os dados gasométricos em relação à DVP refletem a labilidade das trocas gasosas, uma vez que os exames não foram realizados simultaneamente, podendo ocorrer alterações temporais e dinâmicas das manifestações ecocardiográficas e gasométricas. Diferenças na PaO 2 , SatO 2 , PaCO 2 entre os subgrupos com e sem DVP permanecem incertas. Estudos recentes relatam a DVP como precursora ou associada à hipertensão portopulmonar em cirróticos e esquistossomóticos, 22,23 podendo estar ligada a diminuição da sobrevida. 22 Em cirróticos, a presença de DVP piora o prognóstico da doença, contribui para a indicaçãomais precoce do transplante hepático e acarreta maior risco de mortalidade após transplante em pacientes com hipoxemia acentuada. 24,25 Entretanto, não se conhece o prognóstico das DVP encontradas na EHE, presentes em pacientes sem alterações clínicas e gasométricas pulmonares. Estudos adicionais são necessários para determinar seu curso evolutivo. Segurança Assim como em outros estudos com pacientes cirróticos e hipertensão portal, 11,25 o ETEc na série de pacientes com EHE estudada foi realizado sem complicações: a sonda foi introduzida sem intercorr ncias até o terço distal do es fago, até mesmo ultrapassando o hiato esofágico, para se obterem os cortes transgástricos mesmo em presença de varizes sem sangramento recente, após escleroterapia. Limitações A amostra relativamente pequena de pacientes com EHE é uma limitação do estudo: porém, traduz o comportamento da doença no Brasil, cuja incid ncia vem reduzindo ao longo dos últimos anos, sobretudo em nosso hospital universitário, que se localiza fora de zona end mica da entidade. A baixa preval ncia de SHP na amostra reduzida de pacientes limitou a demonstração da associação da DVP com o grau de hipoxemia e a elevação da D(A-a)O 2 . Outra limitação foi a produção de microbolhas de tamanhos variados pela agitação manual da solução salina, impossibilitando a padronização de tamanho e a ecogenicidade, que promoveria maior uniformidade dos achados. Implicações clínicas Como demonstrado, ETTc negativo não exclui a presença de DVP na EHE: portanto, diante da suspeita clínica, o ETEc seria indicado para estabelecer com segurança o diagnóstico de DVP no grupo de pacientes estudado. O significado clínico ou prognóstico das alterações vasculares na EHE deverá ser estabelecido em estudos longitudinais futuros. 920