ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 custos na saúde, seja pela otimização do tempo dos especialistas disponíveis, seja na agilidade dos laudos para pacientes internados que podem abreviar sua perman ncia nos hospitais, além de outros exemplos relacionados a essa evolução dentro da Medicina. 3. Telerrobótica Aplicada à Cardiologia 3.1. Telecirurgia Robótica O conceito de telecirurgia surgiu no início dos anos 70, iniciado pela NASA. 193 O objetivo do projeto original era fornecer assist ncia médica aos astronautas durante sua missão remota. Dispositivos de telecirurgia robótica são aplicações em que o cirurgião controla remotamente um rob executando a operação. O sistema da Vinci® (da Vinci® surgical system; Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA), a plataforma robótica de maior uso atualmente, segue essa abordagem. O cirurgião trabalha em um console separado do campo operatório e seus movimentos da mão são percebidos e transmitidos para os instrumentos ao lado do paciente. Há um grande benefício ergon mico para o cirurgião além da incorporação de funções como o cancelamento do tremor das mãos ou ampliação à visão do campo (em tr s dimensões) em que o cirurgião está interessado. No entanto, essas plataformas não incorporam muita automação e requerem o envolvimento contínuo do operador humano (cirurgião) por questões regulatórias. O primeiro rob cirúrgico para procedimentos cardíacos criado foi o sistema ARTEMIS. 194 Projetado como um sistema de tele cirurgia e tele presença para procedimentos cardíacos, foi usado para treinamento, planejamento e execução de procedimentos minimamente invasivos. Atualmente a cirurgia cardíaca robótica tem sido usada principalmente para reparo da válvula mitral e revascularização do miocárdio, autorizados pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2002 e 2000, respectivamente. Técnicas mais recentes auxiliam nos procedimentos de manipulação do coração por meio da compensação de seus movimentos. No entanto, a implementação dessa técnica em larga escala encontra barreiras devido ao seu alto custo 195 e aus ncia de estudos randomizados que demonstrem superioridade sobre as técnicas minimamente invasivas tradicionais, com ou sem procedimentos híbridos. 196 A primeira cirurgia cardíaca robótica de válvula mitral foi realizada em 1998 por Carpentier, na França, e por Mohr na Alemanha. Nesse mesmo ano, Carpentier realizou a primeira cirurgia de revascularização do miocárdio, em Paris, e Reichenspurner realizou a cirurgia de revascularização com o ZEUS Robotic Surgical System (Computer Motion, Goleta, CA), controlado por voz, em Munique. 196,197 Desde então, essa técnica vem sendo popularizada por proporcionar menor agressão cirúrgica, menor tempo de circulação extracorpórea e clampeamento da aorta, e menor tempo de internação quando comparada com a técnica aberta convencional. 197 A incorporação do sistema robótico DaVinci ® permitiu melhor visualização do campo cirúrgico pela captura tridimensional e magnificação de dez vezes, resultando em maior precisão do procedimento cirúrgico com menores incisões, após estabelecimento de curva de aprendizado. 198,199 Adicionalmente, houve redução das taxas de todas as complicações, notadamente de infecção, transfusão de sangue, e retorno às atividades laborativas, com impacto nos custos totais do procedimento. Esse fato foi observado especialmente entre pacientes de alto risco, como idosos, aqueles que apresentam fração de ejeção menor que 20%, portadores de diabetes de difícil controle e doença pulmonar obstrutiva cr nica grave. 200 Outro benefício foi nas cirurgias híbridas, angioplastia e minimamente invasivas em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva multilateral. 201 A Cirurgia Integrada por Computador e a Telemedicina estão se tornando populares no mundo desenvolvido. O avanço da tecnologia robótica associado ao progresso da tecnologia da informação, como a Internet das Coisas, permite que os braços robóticos sejam controlados a distância, viabilizando a telecirurgia robótica. A telecirurgia, portanto, permite aos cirurgiões realizar operações em lugares remotos, longe de seus pacientes, melhorando o acesso e, potencialmente, a qualidade do tratamento médico. Como em outras ferramentas da Telemedicina, a telecirurgia pode ampliar o acesso a intervenções em áreas remotas ou centros onde os especialistas em determinada cirurgia não estão presentes, por exemplo. A importância da Telemedicina, telecirurgia e cirurgia a distância não se restringe à capacidade de realizar procedimentos médicos em áreas onde estes não estão disponíveis e pode ser estendida à telementoria, que envolve a formação de profissionais médicos na realização desses procedimentos. 202 Nesse domínio, a telecirurgia poderia beneficiar, ainda, pacientes que requerem intervenções de grande complexidade e pequena preval ncia, casos em que a expertise medico-cirúrgica não está amplamente disponível. A aquisição de expertise por especialistas em novas tecnologias tem sido acompanhada por programas de mentoria – proctors . A Telemedicina, na cirurgia robótica, pode prover um treinamento com proctors a distância, conectados remotamente (telementoria), ampliando o acesso às tecnologias inovadoras. 203,204 Os resultados das cirurgias robóticas ainda carecem de análises de longo prazo, tanto em relação aos desfechos duros, como morte por todas as causas ou morte cardiovascular, infarto do miocárdio fatal, AVE, necessidade de nova revascularização, e pat ncia dos enxertos vasculares. Como nas cirurgias tradicionais, a seleção dos pacientes é fundamental, e o objetivo deve ser a revascularização completa, lembrando que a insuflação de CO 2 diminui o retorno venoso pelo aumento da pressão intratorácica, podendo comprometer os parâmetros hemodinâmicos de pacientes com disfunção ventricular esquerda e portadores de doença obstrutiva cr nica, que teriam os maiores benefícios com a cirurgia minimamente invasiva. São relatados estudos com séries de casos, com cerca de 110 pacientes, reportando sucesso cirúrgico de 90% em 30 dias, sem necessidade de cirurgia aberta, e seguimento máximo de cinco anos. 205-207 A maior experi ncia foi relatada por Cavallaro et al., 208 que descreveram a morbimortalidade pela cirurgia robótica de revascularização do miocárdio em 2.582 pacientes entre 2008 e 2010, concluindo que houve menores taxas de 1034