ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 exercícios via teleconsulta por um período de oito semanas em casa ou em acompanhamento ambulatorial habitual. Observaram-se melhorias estatisticamente significativas no grupo experimental em relação à qualidade de vida e teste dos 6 minutos em comparação ao grupo controle. Os resultados corroboram que o treinamento físico via teleconsultoria é um método alternativo eficaz para a reabilitação cardíaca. 153 O estudo randomizado controlado de não inferioridade REMOTE-CR que testou em 162 pacientes com insufici ncia cardíaca os efeitos e custos da reabilitação cardíaca por teleconsultoria em tempo real demonstrou que é uma alternativa custo-efetiva e que pode aumentar o alcance da reabilitação. 154 Reabilitação cardíaca domiciliar pode ser uma alternativa para aumentar o engajamento de pacientes nesse programa por oferecer maior flexibilidade e opções para atividades, sendo então uma possível escolha de acordo com os valores e as prefer ncias do paciente, além de poder ser implementada na sua rotina diária. 155 A associação da telerreabilitação cardíaca com a reabilitação convencional foi mais eficaz e eficiente quando comparada com o programa de reabilitação convencional sozinho, promovendo redução na taxa de reinternação hospitalar por causa cardiovascular e pelo ganho de qualidade de vida durante o tempo do estudo. 156 2.7.7. Monitoração Remota por Dispositivos Implantáveis O telemonitoramento de marca-passos não demonstrou melhora significativa em qualidade de vida e número de eventos cardiovasculares, mas os eventos foram detectados e tratados mais precocemente, reduzindo as hospitalizações e visitas hospitalares (de rotina e de emerg ncia). Além disso, proporcionaram custo mais baixo que o acompanhamento hospitalar. 157 Outra forma de monitoramento implantável se faz pelo uso de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) ou ressicronizadores. Alguns desses dispositivos podem possuir softwares de monitoramento multiparâmetros, como impedância torácica e medidas das pressões de enchimento de câmeras direitas captadas pelo eletrodo posicionado no ventrículo direito. Estudo pioneiro publicado em 2008 sugeriu benefício clínico em paciente com insufici ncia cardíaca em classe funcional III da NYHA. 158 Posteriormente, o estudo IN- TIME testou estratégia semelhante usando dispositivos (CDI e ressincronizadores) com capacidade de monitoramento multi-parâmetros. Neste estudo, os parâmetros estudados foram eventos como taquiarritmia ventricular e atrial, baixa percentagem de estimulação biventricular, aumento na frequ ncia de extrassístoles ventriculares, diminuição da atividade do paciente, e eletrograma intracardíaco anormal. Alterações nestes parâmetros disparavam contato telef nico estruturado. O grupo alocado para telemonitoramento teve redução significativa de desfecho clínico combinado e de mortalidade total. 159 Outros estudos semelhantes também demonstraram redução de desfechos clínicos combinados, muitas vezes relacionados com diminuição de necessidade de visitas presenciais. 160 Os resultados de estudo de coorte de população não selecionada também indicam benefícios do monitoramento remoto com informações dos CDI/terapia de ressincronização cardíaca (TRC) sobre mortalidade. 161 Uma metanálise 162 com 11 estudos randomizados e que avaliou 5.703 pacientes, entretanto, não demonstrou resultados consistentes sobre desfechos clínicos. Nesta metanálise, o telemonitoramento por dispositivos foi associado com uma redução no número total de visitas planejadas, não planejadas, e na sala de emerg ncia (RR 0,56; IC 95% 0,43-0,73, p < 0,001); porém as taxas de hospitalizações de origem cardíaca (RR 0,96; IC 95% 0,82-1,12, p = 0,60) e os desfechos compostos de visitas à emerg ncia, visitas hospitalares não planejadas, ou hospitalizações (RR 0,99; IC95% 0,68-1,43, p = 0,96) foram semelhantes entre os grupos. As mortalidades total e cardíaca também foram semelhantes entre os grupos. 162 2.7.8. Fibrilação Atrial Pacientes com FA constituem um grupo especial, considerando – entre outras coisas – que a FA foi responsável por aproximadamente 60% dos alertas em marca-passos e ressincronizadores/desfibriladores (CRT-D) e quase 10% dos alertas em CDIs num banco de dados mundial. 163 A monitorização remota tem excelente sensibilidade (95%) na detecção de FA, uma característica que se torna mais importante pelo fato de que 90% dos episódios detectados foram assintomáticos. 164,165 Os benefícios potenciais da monitorização remota incluem detecção e reação precoce (por exemplo, terapia medicamentosa, reprogramação de dispositivo ou cardioversão elétrica) para prevenir a remodelação atrial e eventos adversos graves relacionados à FA. O IMPACT Trial mostrou que a detecção de FA assintomática via monitoração remota diminuiu consideravelmente o tempo para se iniciar a anticoagulação (3 dias versus 54 dias), mas as taxas de acidente vascular cerebral, embolia sist mica e sangramento não foram significativamente reduzidas. 166 Na fase pré-clínica da arritmia, a triagem com Telemedicina pode detectar casos assintomáticos de FA. 89 Em um estudo- piloto, a transmissão transtelef nica diária do eletrocardiograma (ECG) facilitou o diagnóstico da FA paroxística assintomática. 90 Em grandes coortes de pacientes, o serviço de telecardiologia melhorou o manuseio dos pacientes com FA e detectou novos casos da arritmia. 167 O suporte de Telemedicina pode melhorar o diagnóstico da FA silenciosa. 168 Bilgi et al. 169 demonstraram que a avaliação em casa do ECG com suporte da telecardiologia, aumentou a sensibilidade do diagnóstico de FA em idosos e foi útil na identificação domiciliar de indivíduos com FA e sintomas atípicos. 169 O ECG era registrado e transmitido por celular para uma central de telecardiologia 24/7 e avaliado por um cardiologista. O suporte de telecardiologia aumentou a taxa de diagnóstico da FA em domicílio em duas vezes (40 anos), para quatro vezes (60 anos) e sete vezes (70 anos). O SEARCH-AF mostrou que a utilização de uma derivação de ECG (DI) pelo ECG do iPhone (iECG, AliveCor KardiaMobile) diagnostica com acurácia a FA, tornando essa tecnologia viável para a triagem de FA subclínica na atenção primária e na comunidade. 170 O REHEARSE-AF foi um estudo randomizado para rastreio de FA que envolveu 1.001 participantes com idade ≥ 65 anos e CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2. 171 Os participantes foram randomizados para screening 1030