ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 pacientes com suspeita clínica. Elas se propõem a delinear um fluxo de atendimento ao paciente, envolvendo o diagnóstico precoce, atendimento pré-hospitalar, tratamento inicial, uso de trombolíticos, encaminhamento para hospital especializado e acompanhamento pós-evento. Almejam um cuidado de alta qualidade, efetivo e seguro ao paciente com IAM otimizando recursos e reduzindo disparidades no acesso ao cuidado. 133,136 Serviços de Telemedicina podem desempenhar um papel crucial nas linhas de cuidado do IAM, pois facilitam a comunicação do médico em unidade de emerg ncia ou hospital de baixa complexidade e atendimento pré- hospitalar com cardiologistas de um hub ou de hospital com centro de hemodinâmica que irá receber o paciente. Os cardiologistas podem auxiliar: (i) na análise e interpretação do eletrocardiograma, para obter um diagnóstico preciso e precoce de IAM com supradesnivelamento do segmento ST; 132,137 (ii) na orientação da melhor conduta, incluindo indicação ou não de trombolítico e demais medicamentos, através de teleconsultorias síncronas, isto é, comunicação em tempo real entre o profissional que atende o paciente in locu e o especialista a distância 137,138 ; (iii) no acompanhamento do quadro clínico do paciente por meio do telemonitoramento, com transmissão síncrona de dados. 137 Dessa forma, a inserção de ferramentas de Telemedicina nas linhas de cuidado do IAM é uma tend ncia mundial. Uma metanálise recente que incluiu estudos na Europa (11), América do Norte (8), América do Sul (5), Ásia (9) e Austrália (2), com um total de 16.960 pacientes, observou evid ncias consistentes de moderada qualidade que estratégias de Telemedicina associadas ao cuidado usual nesse contexto reduzem em 37% a mortalidade hospitalar (RR 0,63, IC 95% 0,55-0,72), com número necessário para tratar (NNT) de 29 (IC 95% 23-40) quando comparadas ao cuidado usual, sem Telemedicina. Além disso, houve evid ncias de baixa qualidade que essa intervenção pode reduzir o tempo porta- balão (diferença média 28 (IC 95% -35, -20) minutos, e a mortalidade em 30 dias (RR 0,62, IC 95% 0,43-0,85) e no longo prazo (RR 0,61 IC 95% 0,40-0,92). 138 No Brasil, foram publicadas iniciativas em Belo Horizonte, Campinas, Salvador, São Paulo e na Região Norte de Minas Gerais, que engloba 89 municípios. 137,139-143 Observou-se redução do tempo de atraso do sistema e aumento de taxas de reperfusão nos casos de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, com evid ncias de redução da mortalidade hospitalar. 139,143,144 Um sistema de Telemedicina típico consiste em um centro especializado ( hub ) e várias unidades remotas de atendimento distribuídas em uma região geográfica ( spoke centers ) conectados bidirecionalmente com a ajuda de um canal de comunicação. O centro especializado pode ser um hospital de refer ncia em cardiologia, uma central de regulação do Serviço de Atendimento Móvel de Urg ncia (SAMU) ou uma central de Telemedicina. Algumas linhas de cuidado do IAM são compostas de mais de um centro especializado, cada um com determinadas unidades remotas, com abrang ncia regional. 145 A Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e Outras Doenças Cardíacas de 2015 detalha modelos de atendimento usando ferramentas de Telemedicina para o cuidado de pacientes com SCA. 133 2.7.5. No Controle do Uso de Anticoagulante A estratégia de autogerenciamento foi associada com um risco significativamente menor de acidente vascular cerebral isqu mico e mortalidade por todas as causas em comparação com o tratamento com os anticoagulantes orais diretos, enquanto não foram observadas diferenças significativas para grandes hemorragias e mortalidade. No entanto, a diminuição da vigilância apresenta um problema potencial na detecção de pacientes que não são capazes de cuidar de seu próprio tratamento. É necessário um programa estruturado de educação para pacientes e/ou seus cuidadores, além dos profissionais de saúde relacionados e de controle de qualidade. 146-148 2.7.6. Reabilitação Cardíaca As diretrizes recomendam reabilitação cardíaca para pacientes após IAM, intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica. Entretanto, ainda é subutilizada, com apenas 14% a 31% dos pacientes elegíveis participantes. A dificuldade do paciente em participar das sessões e o custo são importantes barreiras. 149 As intervenções de telessaúde que usam TIC para possibilitar programas remotos de reabilitação podem superar as barreiras comuns de acesso, preservando a supervisão clínica e a prescrição individualizada de exercícios. 150 Em revisão sistemática que incluiu 11 estudos, o tipo de intervenção foi variável, incluindo uso de aplicativos de celular ou em computador, biossensores e intervenções por meio de telefone fixo. A intervenção envolvia prescrição e/ou monitoramento do desempenho e adesão. Todas as intervenções incluíram feedback , educação, apoio psicossocial e/ou mudança de comportamento via telefone fixo, mensagens de celular, e-mail, site, tutorial on-line ou chat on-line . 151 O nível de atividade física foi maior no grupo intervenção em relação ao cuidado usual. Em comparação à reabilitação presencial, a intervenção com ferramentas de telessaúde foi mais eficaz para melhorar o nível de atividade física, a ader ncia ao exercício, a PAD e o colesterol LDL, com evid ncias de baixa a moderada qualidade. A reabilitação com telessaúde foi semelhante à presencial na capacidade máxima de exercício aeróbico e outros fatores de risco cardiovascular modificáveis. 151 O estudo Telehab III foi um ensaio clínico multic ntrico, prospectivo, randomizado, controlado com pacientes em reabilitação cardíaca. Foram 140 pacientes randomicamente alocados para um grupo de reabilitação convencional ou para um grupo com telerreabilitação via internet de 24 semanas associado a reabilitação convencional. O programa adicional de telerreabilitação mostrou melhora na aptidão física e na qualidade de vida e p de induzir benefícios persistentes para a saúde. 152 Em um ensaio clínico realizado na China, 98 pacientes com insufici ncia cardíaca classe funcional da NYHA I-III foram randomizados para um programa de treinamento de 1029