ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 a procura por atendimento mais frequente, mas pode ser prontamente tratada com diurético e vasodilatadores, sem necessidade de terapia intensiva. OMinistériodaSaúde,napublicaçãodeumdeseusProtocolos Clínicos e Diretrizes Terap uticas sobre Insufici ncia Cardíaca 121 contemplou a análise dos benefícios do telemonitoramento baseado em seguimento telef nico, após analisar diversos estudos, e mostrou que os serviços de saúde devem considerar a realização de seguimento por suporte telef nico empacientes com insufici ncia cardíaca após alta hospitalar, classe funcional da New York Heart Association (NYHA) III a IV. A análise mostrou redução de 18% na mortalidade geral no grupo sob monitoramento remoto emcomparação comos cuidados usuais (RR 0,82, IC 95% 0,73-0,93). O telemonitoramento também reduziu o risco de hospitalização por insufici ncia cardíaca em 23% (RR 0,77, IC 95% 0,68-0,88). É importante ressaltar que a recomendação deve ser direcionada para os pacientes que potencialmente obteriam maior benefício. Não há um consenso sobre a intensidade e frequ ncias das abordagens de monitoramento, mas devem ser desenvolvidas com foco em orientações clínicas e educacionais. A evid ncia em relação ao tempo de perman ncia hospitalar é mais frágil e controversa: de sete estudos sobre suporte telef nico estruturado e nove sobre telemonitoramento, apenas um sobre cada tipo de intervenção reportou redução significativa no tempo de perman ncia hospitalar. Nove de 11 estudos de suporte telef nico estruturado e 5 de 11 estudos de telemonitoramento relataram melhorias significativas na qualidade de vida. Tr s de nove estudos de suporte telef nico estruturado e um de seis estudos de telemonitoramento que avaliaram custos observaram redução nos mesmos, enquanto dois estudos de telemonitoramento relataram aumentos no custo, devido ao custo da intervenção e ao aumento do gerenciamento médico. Sete dos nove estudos que avaliaram conhecimento sobre insufici ncia cardíaca e comportamentos de autocuidado observaram melhorias significativas. Apesar de ter sido observada aceitação entre 76 e 97% dos participantes, a redução da adesão à intervenção com o tempo pode ser um desafio. Na revisão, foi reportada entre 55,1%-65,8% para suporte telef nico estruturado e 75-98,5% para telemonitoramento. 119 As técnicas de aprendizado de máquina podem ser potencialmente valiosas no monitoramento remoto de pacientes com insufici ncia cardíaca de alto risco. As características individuais desses pacientes, obtidas a partir da análise de um grande número de prontuários eletr nicos, podem permitir a identificação dos que t m maior risco de evolução desfavorável e que poderiam se beneficiar de tratamentos médicos individualizados. 122 O Seattle Heart Failure Model (SHFM), por exemplo, é um framework baseado em aprendizado de máquina para calcular o risco de mortalidade na insufici ncia cardíaca. Ele considera vários aspectos clínicos obtidos de prontuários eletr nicos para prever o prognóstico da doença e incorpora o impacto potencial das terapias nos desfechos dos pacientes. Esse sistema de apoio à decisão se mostrou potencialmente útil na identificação de pacientes com insufici ncia cardíaca com maior risco de evolução desfavorável, mas apresentou barreiras à implementação: demorado, caro, exigia familiaridade do médico com computadores e não levava em conta outras variáveis clínicas, não incluídas como parte dos dados coletados. 123 As evid ncias do benefício do telemonitoramento na insufici ncia cardíaca foram confirmadas recentemente pela publicação do estudo Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF2). Trata-se de ensaio clínico multic ntrico, prospectivo, randomizado, em que 1.571 pacientes com insufici ncia cardíaca na classe II ou III da NYHA ou internados no hospital por insufici ncia cardíaca no período de 12 meses antes da randomização e com fração de ejeção de 45% ou menor foram aleatoriamente designados para gerenciamento remoto ou apenas para o cuidado usual, com seguimento máximo de 393 dias. 124 O percentual de dias perdidos devido a internações hospitalares cardiovasculares não planejadas e morte por todas as causas foi de 4,88% no grupo de controle remoto de pacientes e 6,64% no grupo de cuidados habituais (p = 0,04). Os pacientes designados para o manejo remoto perderam uma média de 17,8 dias (por ano, em comparação com 24,2 dias por ano para pacientes designados para o tratamento usual. A taxa de mortalidade por todas as causas apresentou harzard ratio (HR) 0,70 (IC 95% 0,50-0, 96; p = 0,0280) favorável no grupo da teleconsultoria. Porém, a mortalidade e cardiovascular não foi significativamente diferente entre os dois grupos (HR 0,671, IC 95% 0,45-1,01; p = 0,0560). 124 Novos dispositivos que monitoram as pressões intracardíacas dispõem das evid ncias mais convincentes para o uso de telemonitoramento e estão relacionados com o uso de tecnologias mais avançadas. O CardioMEMS é um dispositivo implantado via percutânea na artéria pulmonar que transmite os valores pressóricos centrais para uma plataforma. Quando os níveis de pressão na artéria pulmonar atingem valores acima de determinado limiar, o médico recebe um alerta e um demonstrativo de tend ncias indicando congestão ou baixo débito. Outros dispositivos para implante no ventrículo direito já estão emuso experimental. Oestudo CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients (CHAMPION) 125 avaliou pacientes com insufici ncia cardíaca e em classe funcional III da NYHA em 64 centros americanos. Os pacientes foram randomizados através de um sistema centralizado para um grupo de monitoramento com CardioMEMS ou um grupo controle. No grupo de monitoramento, os médicos utilizavam dados diários de aferições de pressão de artéria pulmonar para guiar o tratamento. No seguimento médio de 15 meses, observou- se redução de 37% na taxa de hospitalizações relacionadas com insufici ncia cardíaca em comparação ao grupo controle. O seguimento de longo prazo do estudo CHAMPION com conversão do grupo controle para o monitoramento das pressões pulmonares demonstrou que estes resultados se mantiveram significativos e clinicamente relevantes no decorrer do tempo. 126 2.7.2. Na Hipertensão Arterial Sistêmica As estratégias de telemonitoramento também podem ser aplicadas para controle da PA, mas confundem-se com a abordagemde automonitoramento pressórico. No TASMINH4, 1027