ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 discussões regulatórias envolvendo autoridades, conselhos profissionais e sociedades médicas – principalmente no que tange à aquisição das imagens simplificadas por não médicos. Existem potenciais vantagens da adoção do tele- ecocardiograma (Tabela 2.1) no atendimento a comunidades remotas desfavorecidas, porém o método ainda carece de validação científica robusta com estudos prospectivos controlados que confirmem os benefícios à saúde dos pacientes e sua custo-efetividade, entre outros desafios. 2.2.6. Teleducação Atividades educacionais a distância em cardiologia para profissionais de saúde, com cursos, palestras e objetos de aprendizagem, tanto sobre temas clínicos como em gestão do cuidado, t m como benefício a melhoria da qualidade do atendimento. Atividades educacionais com foco no paciente devem ser estimuladas para seu empoderamento em saúde. Em municípios de áreas remotas com baixa população, muitas vezes a APS é o único nível de atenção à saúde local, e recebe pacientes com doenças cardiovasculares agudas em suas unidades de saúde. Dessa forma, a telecardiologia na APS deve não só qualificar o atendimento de doença cr nicas, mas também atuar no suporte ao atendimento de urg ncia às doenças isqu micas e arritmias. Pelas inúmeras aplicações de ferramentas simples de Telemedicina, a cardiologia pode ser considerada uma das especialidades mais sensíveis à utilização de TIC. A tríade teleconsultoria, telediagnóstico e teleducação, aplicada de forma integrada na APS e associada a ferramentas como os SSD, pode representar um diferencial na qualidade do atendimento às doenças cardiovasculares, em especial a hipertensão arterial, a FA, a insufici ncia cardíaca e o IAM. Finalmente, a telerregulação pode dar apoiar à APS na resolubilidade neste nível e na melhor qualificação do acesso à atenção especializada. 2.7. Na Atenção Especializada 2.7.1. Insuficiência Cardíaca Há extensa literatura sobre o uso de estratégias de Telemedicina no acompanhamento de pacientes com insufici ncia cardíaca, com o objetivo de reduzir as hospitalizações associadas ao aumento da morbidade, mortalidade e custos, alémde aumentar a adesão e participação dos pacientes. As intervenções variam desde o uso de tecnologias tradicionais, como suporte telef nico estruturado, telemonitoramento por tecnologias inovadoras, comdispositivos implantáveis ou vestíveis, SSD e aprendizado de máquina para predizer complicações. 115,116,117 Apesar de as evid ncias serem variáveis, em geral são de benefícios. Entretanto, a aplicação dessas estratégias na prática clínica ainda é muito limitada por questões regulatórias, logísticas e financeiras. 118 O telemonitoramento pode ser invasivo ou não invasivo. Os sensores são ferramentas capazes de detectar, registrar e responder a dados específicos provenientes, por exemplo, dos dados vitais de um paciente, e estão cada vez mais incorporados em smartphones e outros dispositivos móveis. O registro por meio de sensores pode gerar grandes conjuntos de dados, que podem ser transmitidos em tempo real para profissionais de saúde. 119 Os programas de intervenção multiprofissional geralmente t m barreiras geográficas, econ micas e burocráticas, portanto o telemonitoramento pode ser uma solução para promover o cuidado de pacientes com insufici ncia cardíaca. 115 As evid ncias acerca do suporte telef nico estruturado e telemonitoramento não invasivo em pacientes com insufici ncia cardíaca foram sintetizadas em revisão sistemática Cochrane, que incluiu 41 estudos. O suporte telef nico estruturado reduziu a mortalidade por todas as causas (RR 0,87, IC 95% 0,77-0,98; n = 9.222) e hospitalizações relacionadas à insufici ncia cardíaca (RR 0,85, IC 95% 0,77-0,93; n = 7.030), ambos com evid ncias de qualidade moderada. O telemonitoramento reduziu a mortalidade por todas as causas (RR 0,80, IC 95% 0,68-0,94; n = 3.740) e hospitalizações relacionadas à insufici ncia cardíaca (RR 0,71, IC 95% 0,60-0,83; n = 2.148), ambos com evid ncias de qualidade moderada. 119 Em outra metanálise 120 que avaliou 26 estudos, totalizando 2.506 pacientes seguidos por telemonitoramento, inclusive com transmissão de sinais vitais, concluiu-se que o efeito é tempo-dependente. O acompanhamento por um prazo mais curto, até 180 dias, demonstrou melhores resultados em desfechos duros como mortalidade, que não foram atingidos com o seguimento por um período mais longo de um ano. No entanto, não reduziu hospitalização, independentemente do período de seguimento. O aumento de visitas à emerg ncia identificado no grupo em telemonitoramento levanta o questionamento de como uma intervenção que não reduz hospitalização impacta na redução de mortalidade. Talvez a detecção precoce de sinais de descompensação incentive Tabela 2.1 – Potenciais vantagens e desafios para a adoção do tele- ecocardiograma no Brasil Vantagens Desafios Permitir o acesso ao método em locais remotos Ausência de padronização dos componentes da tele-ecocardiografia Otimização de desfechos clínicos Ausência de evidências científicas comprovando impacto sobre desfechos clínicos Redução do custo de transporte de recursos humanos para áreas geograficamente distantes Ausência de evidências científicas comprovando custo-efetividade; dúvidas sobre reembolso e custos do sistema Redução do custo de transporte de pacientes até centros terciários Incertezas quanto à adesão pelos profissionais de saúde locais Redução do número de ecocardiogramas desnecessários Veto da legislação brasileira à atuação de operadores (sonógrafos) não médicos Ausência de diretrizes para o treinamento de operadores Insegurança médico-legal Questões de legislação referentes à licença, armazenamento de dados, privacidade e confidencialidade 1026