ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Relato de Caso Calik et al. AMIE para fístula da artéria pulmonar Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1002-1005 e espiral de 18-4-6 HL) para cada ramo lateral não p de ocluir completamente a fístula (Figura 2). Assim, mudamos nossa estratégia e implantamos mais tr s molas maiores (espiral 18S‑5-7 HL, espiral 18S-6-8 HL, espiral 18S‑6-15 HL) no ramo principal da fístula. Após aguardar alguns minutos, a angiografia de controle da AMIE demonstrou oclusão total da fístula sem nenhuma complicação (Figura 3). O paciente tolerou bem o procedimento e recebeu alta sem complicações e sintomas. Discussão A formação de fístula da AMIE para AP é uma entidade clínica incomum. O primeiro caso de fístula da AMIE para AP foi apresentado por Burchell e Clagett 1 em 1947. Desde então, tais casos foram publicados muito raramente. As fístulas da AMIE para a AP podem ser cong nitas ou adquiridas. A causa comum da forma adquirida é a CRM, mas também pode ser secundária a trauma, infecção e neoplasia. 2-4 Madu et al., 5 relatou a incid ncia de fístula da AMIE para de AP como 0,67% por meio da revisão de 595 angiogramas pós-revascularização miocárdica e a média para o desenvolvimento de tal fístula foi de cerca de 5 anos. Um estudo semelhante, conduzido por Guler et al., 6 revisou 537 angiogramas coronários de pacientes pós-revascularização do miocárdio e relatou que apenas 5 (0,93%) deles tinham formação de fístula com origem na AMIE e drenagem para vasculatura pulmonar. Vários mecanismos fisiopatológicos t m sido propostos para a formação de fístula da AMIE para a AP, embora a causa subjacente não seja totalmente compreendida. Entretanto, fatores predisponentes para o desenvolvimento da fístula incluem: o uso de eletrocautério em vez de ligadura dos ramos laterais durante a retirada da AMIE, 7,8 lesão da pleura e do par nquima pulmonar 9 que pode causar contato direto entre AMIE e a vasculatura pulmonar, infecção do local de operação e processo inflamatório levando à neovascularização. O sintoma mais comumente relatado é angina persistente, apesar da terapia clínica ideal. Fen meno de fuga de fluxo coronário e isquemia miocárdica devido a desvio substancial de sangue da AMIE para a AP é proposto como o mecanismo fisiopatológico subjacente da angina. 5 No entanto, os pacientes podem consultar os médicos com dispnéia e outros sintomas da insufici ncia cardíaca congestiva. O sopro contínuo pode ser ouvido no exame físico. Embora seja muito incomum, tal formação de fístula pode ser complicada por infarto do miocárdio, insufici ncia cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar, arterite, aneurisma ou ruptura. 6 A angiografia seletiva da AMIE é de extrema importância para diagnosticar essa formação de fístula. 10 As opções de tratamento da fístula AMIE-AP incluem terapia medicamentosa conservadora, ligadura cirúrgica e opções de terapia endovascular, como embolização commola ou plugue vascular e implante de stent revestido. Pacientes assintomáticos com pequenas fístulas e pacientes cirúrgicos de alto risco que não t m anatomia adequada para intervenções endovasculares podem ser acompanhados por terapia médica conservadora; no entanto, pacientes que sofrem de angina e sintomas de insufici ncia cardíaca congestiva, apesar da terapia clínica ideal, e pacientes comdilatação aneurismática da fístula devem ser intervencionados cirurgicamente ou percutaneamente. Atualmente, as opções terap uticas endovasculares menos invasivas substituem o tratamento cirúrgico, o que acarreta um risco significativo de morbidade e mortalidade. As técnicas de embolização com mola e plugue vasculares são as opções de terapia endovascular mais utilizadas para o tratamento de formações de fístula. No entanto, ambas as técnicas t m prós e contras. Embolização com mola é geralmente usada para fístulas menores 11 e precisa de cateteres menores para a colocação. Além disso, as molas são dispositivos discretos, fáceis de colocar e de Figura 1 – Visão angiográfica da formação de fístula entre LIMA e artéria pulmonar. 1003