ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Relato de Caso Uma Causa Rara de Angina Após Revascularização do Miocárdio: Fístula da Artéria Mamária Interna Esquerda para Artéria Pulmonar e Tratamento Bem-Sucedido com Embolização Transcateter com Molas A Rare Cause of Angina After Coronary Bypass Grafting; Left İnternal Mammary Artery to Pulmonary Artery Fistula and Successful Treatment with Transcatheter Coil Embolization Ali Nazmi Calik, 1 C an Yücel Karabay, 1 Evliya Akdeniz, 1 Yiğit Çanga, 1 Baris Gungor, 1 Omer Kozan 1 Doktor Siyami Ersek Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi, 1 Istanbul – Turquia Correspondência: Ali Nazmi Calik • Doktor Siyami Ersek Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi – Cardiology, 34664, Istanbul – Turquia E-mail: calik_nazmi@hotmail.com Artigo recebido em 03/07/19, revisado em 14/11/2019, aceito em 14/11/2018 Palavras-chave Artéria Torácica Interna/cirurgia; Artéria Pulmonar; Fístula Artério-Arterial; Embolização Terap utica; CateterismoCardíaco; Stents Farmacológicos; Stents Metálicos Autoexpansíveis. DOI: 10.5935/abc.20190196 Resumo A fístula da artéria mamária interna esquerda (AMIE) para a artéria pulmonar (AP) é raramente encontrada na prática diária. Nos últimos anos, opções de terapia endovascular surgiram para o tratamento de formações de fístula e foram substituídas por cirurgia. Um homem de 53 anos de idade, internado em nosso ambulatório com sintomas de angina típica e falta de ar, apesar da terapia clínica ideal. Em seu histórico relevante, ele teve uma cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em 2009, na qual sua AMIE foi anastomosada à descendente anterior esquerda (DAE) e à artéria ramus sequencialmente. A angiografia coronária, incluindo imagens seletivas da AMIE, demonstrou uma formação de fístula proveniente da porção proximal da AMIE e drenando para AP. Após o fechamento bem-sucedido da fístula com embolização transcateter com mola, o paciente recebeu alta sem qualquer complicação e sintoma. Em conclusão, embora fístula entre AMIE e AP seja uma condição clínica pouco frequente, deve ser considerada como uma causa potencial de angina persistente após a operação de revascularização do miocárdio. As opções de tratamento incluem terapia médica conservadora, ligadura cirúrgica e intervenções endovasculares. A melhor terapia deve ser individualizada para cada paciente em relação aos sintomas do paciente, compatibilidade cirúrgica e anatomia da fístula. Introdução A artéria mamária interna esquerda (AMIE) é o vaso mais comumente usado como um canal para o enxerto de bypass para a artéria descendente anterior esquerda (DAE) devido à sua longa pat ncia. Embora a fístula entre AMIE e artéria pulmonar (AP) seja uma condição clínica rara, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma causa comum das fístulas de AMIE para AP adquiridas. Essa situação clínica é importante em relação à angina recorrente, apesar da terapia clínica ideal após a CRM. Atualmente, as intervenções endovasculares t m sido aplicadas com sucesso no tratamento das formações de fístulas e são consideradas como opções terap uticas de primeira linha. Neste trabalho, relatamos uma fístula AMIE para AP e tratamento bem-sucedido com embolização transcateter com mola. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 53 anos, com histórico de revascularização miocárdica em dois vasos, em 2009, em que sua AMIE foi anastomosada à DAE e à artéria ramus, internado sequencialmente em nosso ambulatório com sintomas de angina típica e falta de ar, apesar da terapia clínica ideal. A angiografia coronária demonstrou estenose de 60% da artéria coronária direita (CD) proximal, com um valor de FFR de 0,87, 90% de estenose da artéria ramus nativa e formação de fístula de AMIE para AP antes de anastomosar para DAE e artéria ramus (Figura 1). A angiotomografia computadorizada (TC) de artérias coronárias e revascularização do miocárdio confirmou o diagnóstico de fístula e seu trajeto. Depois de consultar o paciente com a equipe do coração, incluindo cirurgiões cardiotorácicos e anestesiologistas no sentido de estratégia de tratamento, decidimos revascularizar completamente o paciente com stent da artéria ramus nativa e fechar a fístula com embolização por embolização transcateter commola nomesmo procedimento. Nossa justificativa para o tratamento da artéria ramus nativa no mesmo procedimento visava bloquear o fluxo sequencial proveniente da AMIE competindo com a mesma, o que resultaria no aumento do fluxo de AMIE para DAE. Após implante de stent na artéria ramus com stent farmacológico de 3,0 x 15 mm, acoplamos cuidadosamente o óstio da AMIE com cateter guia número 8 às artérias mamárias internas (AMI) e avançamos um guia de 0,014 '' para a parte distal da fístula. Em seguida, ummicrocateter CANTATA franc s 2,8 (Cook Medical, Bloomington, IN, EUA) foi avançado para a porção média da fístula sobre o guia PT2. Como a fístula estava drenando para AP com dois ramos laterais principais que se dividiam em múltiplos colaterais em suas porções distais, nossa estratégia inicial era ocluir os dois principais ramos da fístula individualmente. No entanto, a primeira mola (espiral de 11-2-2 HL, Sistema de mola de Detach, Cook Medical, Bloomington, IN, EUA) foi embolizada distalmente inadvertidamente e as outras duas bobinas (espiral de 11-3-4HL 1002