ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Ponto de Vista Souza e Herdy DEAC relacionada ao exercício físico em jovens Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):988-998 Métodos Foram avaliados tr s pacientes jovens do sexo masculino, sem fatores de risco e DAC, que apresentaram sintomas de insufici ncia coronariana durante ou após a prática de exercício físico intenso. As investigações, ambulatoriais ou em caráter de emerg ncia, sugeriram DEAC. Analisaram-se dados de história mórbida dos pacientes, excluindo-se fatores de risco, como hipertensão arterial sist mica, tabagismo, uso de medicamentos, anabolizantes, ergog nicos, anorexígenos ou drogas ilícitas, história familiar positiva para doença coronariana, miocardiopatias ou doença trombótica. Pelo cateterismo cardíaco (CATE), evidenciou‑se grande quantidade de trombo intracoronariano, sem relação com DAC, sugerindo DEAC como principal hipótese diagnóstica. Também foram pesquisados e desconsiderados distúrbios de coagulação após a ocorr ncia dos eventos agudos. A Tabela 1 apresenta os marcadores séricos para trombofilias, doenças reumatológicas, inflamatórias e do tecido conjuntivo e sorologias negativas pesquisadas nos tr s pacientes. Descrição dos casos Caso 1 O paciente P. S., sexo masculino, 20 anos de idade, atleta amador, sem fatores de risco para DAC precoce, não utiliza medicamentos, anabolizantes, ergog nicos, drogas ilícitas ou anorexígenos.História familiar negativaparaDAC,miocardiopatias ou doença trombótica que iniciou. Apresenta quadro de dor torácica opressiva e em queimação, com irradiação para membro superior esquerdo e mento, associado a náuseas e diaforese insidiosa com seis meses de evolução. Os sintomas se apresentam após 30min a 1h da realização de exercícios físicos de alta intensidade ou, algumas vezes, apenas namanhã seguinte à prática de atividades físicas extenuantes e realizadas na noite anterior, sempre comduração prolongada (até 4h), na frequ ncia de uma a duas vezes na semana. Durante seis meses, o paciente procurou o serviço de emerg ncia várias vezes. Nas ocasiões, durante as crises de precordialgia, o eletrocardiograma (ECG) de repouso evidenciava alteração da repolarização ventricular (ARV) em parede inferior com pequenas ondas Q e inversão das ondas T (Figura 1); quando assintomático e ao repouso, evidenciava também distúrbio de condução pelo ramo direito e ondas T anterosseptais apiculadas, considerados, à época, como alterações compatíveis com jovem praticante de atividade física (Figura 2). Não houve alterações nos marcadores de necrose miocárdica (MNM). Prosseguindo investigação, realizou-se ecocardiograma transtorácico ambulatorial que evidenciou discreto distúrbio segmentar da contratilidade das paredes do ventrículo esquerdo (VE) em repouso, com função sistólica normal (fração de ejeção do VE de 64%), bem como dilatação da artéria coronária direita (ACD), sugerindo, inicialmente, anomalia coronariana ou fístula, sendo orientado a realizar CATE ambulatorialmente (Figura 3). Na manhã seguinte, procurou novamente o serviço de emerg ncia apresentando-se com dor torácica de início típica ao repouso e com caráter progressivo. Foram 10h de evolução associada à diaforese. Na admissão hospitalar, encontrava-se em estado geral regular, eupneico em ar ambiente, normocorado, afebril e anictérico. Apresentava elevado nível arterial pressórico sistodiastólico (220/140 mmHg). Seu peso era de 78 kg; a altura de 1,78 m, e a frequ ncia cardíaca de 70 bpm. Não apresentava alterações às auscultas cardíaca e pulmonar. Os pulsos eram simétricos com amplitudes normais e não havia edema periférico. Os ECGs seriados demonstraram as mesmas alterações descritas no ECG prévio de repouso, durante crises de dor torácica típica. Após realização de medidas analgésicas com morfina e nitrato, houve resposta parcial. Evoluiu com alteração discreta dos MNM, caracterizando‑se o quadro como IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Após estratificação de risco, foi submetido ao CATE, que demonstrou artéria descendente anterior (ADA) sem lesões, de grande extensão e grosso calibre que atinge o terço médio do sulco interventricular posterior, originando parte do ramo descendente posterior; artéria circunflexa (ACX) não dominante e sem lesões, de curta extensão e grosso calibre, originando ramo atrioventricular de moderada importância; ACD grande e de grosso calibre, aparentemente ectasiada, ocluída com imagens de múltiplos trombos (Figura 4) e circulação colateral (CC) presente com demais artérias sem lesões (Figura 5). Tabela 1 – Relação de patologias e marcadores pró-coagulantes pesquisados cujos resultados foram negativos Patologias e marcadores pró-coagulantes pesquisados Fator V de Leiden Fator reumatoide Antitrombina III FAN Mutação do gene da protrombina Anti-Ro Proteína C e S Anti-La Resistência à proteína C ativada Anti-DNA Homocisteína β 2 glicoproteína IgG e IgM Pesquisa de MTHFR VDRL Anticoagulante lúpico Anti-HIV Anticardiolipina IgG e IgM Anti-HCV pAnca HBsAg cAnca Anti-HBc IgG e IgM FAN: fator antinuclear; MTHRF: metilenotetra-hidrofolato redutase; pAnca: anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinucelar; cAnca: anticorpo anticitoplasma de neutrófilos citoplasmático; HBsAg: anticorpo para detecção de hepatite B; anti-HCV: anticorpo para detecção de hepatite C; anti-HIV: anticorpo para detecção de HIV; anti‑HBc: anticorpo para detecção de hepatite B. 989