ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Minieditorial Pisani e Scanavacca Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):722-724 indicação dos dispositivos de oclusão de apêndice passou a ser postergada e considerada apenas nos pacientes com intolerância aos anticoagulantes orais, ou naqueles que apresentaram evento embólico na vigência do uso desses medicamentos, embora a eficácia do dispositivo não tivesse sido estudada nos estudos clínicos randomizados. Assim, devido a essa heterogeneidade de indicações e à falta de estudos controlados e randomizados, os registros passaram a ter importância. Reddy et al., 10 com base em dados do Medicare, avaliaram 3.822 casos consecutivos de implante de oclusor de AAE, sendo evidenciada uma taxa de tamponamento cardíaco de 1,02%, a maior parte tratada adequadamente com pericardiocentese; entretanto, em três casos esse tamponamento resultou em morte. Essas taxas foram menores que as observadas nos estudos clínicos, apesar de grande parte dos dispositivos ter sido implantada por operadores menos experientes. Outro registro europeu (EWOLUTION) 11 demonstrou também baixa taxa de complicações, sendo evidenciado 34 (3,3%) eventos adversos em 1.021 pacientes incluídos. Dois registros brasileiros foram publicados recentemente e sugerem a segurança do implante de dispositivos oclusores de apêndice. Guerios et al., 12 realizaram um estudo multicêntrico e avaliaram os resultados de 91 pacientes com FA não valvar (62% inelegíveis à anticoagulação) e alto risco de AVC (CHA2DS2VASc 4,5 ± 1,5) submetidos a implante de 96 próteses, a Amplatzer Cardiac Plug (ACP) em 94,6%. A taxa de sucesso do implante foi de 97,8%, com 7,2% de complicações, sendo cinco derrames pericárdicos. Assim, foi necessário realizar pericardiocentese, uma embolização de dispositivo não dedicado e um embolismo gasoso sem sequelas. Nessa série, com seguimento mediano de 346 dias (128,6 pacientes ao ano), foram observadas três mortes não relacionadas ao procedimento, vazamento periprótese em cinco, com formação de trombo junto à prótese em dois, resolvidos com retorno da anticoagulação. Apenas dois pacientes apresentaram AVC no seguimento. No segundo registro, Marcio Costa et al., 13 avaliaram 15 pacientes com FA não valvar e alto risco de sangramento submetidos a implante da prótese ACP. Nessa pequena casuística, o procedimento foi realizado com sucesso em todos os casos, sem relato de hemopericárdio ou deslocamento da prótese. Na edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sahiner et al., 14 apresentam dados retrospectivos de um centro da Turquia, onde foram incluídos 60 pacientes submetidos a implante da prótese Amplatzer Amulet. A principal indicação do procedimento foi a ocorrência de sangramento (geralmente gastrintestinal) em vigência de anticoagulação oral. Os autores demonstraram que o implante foi bem-sucedido e seguro na maioria dos pacientes, exceto em um no qual foi observada ruptura da artéria pulmonar por provável lesão direta das hastes da prótese. Na maioria dos pacientes a terapia antiplaquetária consistiu em ácido acetilsalicílico (AAS) (100 mg) e clopidogrel (75 mg) por 6 meses após o procedimento, sendo mantidos com terapia única após o ecocardiograma transesofágico demonstrar ausência de vazamentos ou trombos periprótese. Durante o seguimento médio de 21 ± 15 meses, nenhum paciente apresentou AVC e dois apresentaram sintomas clínicos de ataque isquêmico transitório. Assim, devido à falta de evidências robustas, a diretriz mais recente de FA recomenda o implante de oclusores de apêndice como indicação IIb, nível de evidência B-NR, em pacientes com FA não valvar e com alto risco de AVC e contraindicação para anticoagulação oral de longo prazo. 8 Um estudo randomizado em andamento (ASAP-TOO) 15 busca demonstrar a eficácia da prótese Watchman nessa condição clínica; porém, o término do estudo está estimado para 2023. Aparentemente, estamos chegando em uma fase do conhecimento e da experiência clínica na otimização do uso da varfarina e dos anticoagulantes de ação direta em pacientes com FA não valvar com alto risco de AVC e embolização sistêmica, reconhecendo e estabelecendo os limites de segurança para seu uso. Esse fato abre uma nova fase para a consideração dos dispositivos de oclusão do AAE. Portanto, estudos clínicos prospectivos, multicêntricos e controlados adicionais são necessários para esclarecer a efetividade e segurança do implante desses dispositivos nessas novas situações da prática clínica, como em: pacientes com contraindicação absoluta para uso de ACO e antiplaquetário, mesmo por período curto; pessoas que sofreram AVC sob aparente anticoagulação oral efetiva; casos de oclusão do AAE como alternativa ao uso crônico dos DOAC e implante do oclusor simultaneamente a ablação da FA. Além disso, ele estabelece a necessidade e o manuseio seguro da terapia anticoagulante de curta duração e da terapia antiplaquetária mínima que deve ser mantida após o implante das diferentes próteses. 1. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61(2):755-9. 2. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(6):718-22. 3. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR Ammash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J AmColl Cardiol. 1995;25(2):452-9. 4. Sievert H, Lesh MD, Trepels T Omran H, Bartorelli A, Della Bella P, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation. 2002;105(16):1887-9. 5. Omran H, Tzikas A, Sievert H Stock F. A history of percutaneous left atrial appendage occlusion with the PLAATO device. Interv Cardiol Clin. 2018;7(2):137-42. 6. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy Referências 723