ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo Original Şahiner et al Oclusão do AAE com a prótese Amulet Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):712-721 do volume intravascular durante o procedimento. Pacientes com função renal normal foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca multislice para uma melhor avaliação da anatomia e tamanho do AAE e da relação entre o AAE e as estruturas cardiovasculares associadas. Todos os pacientes submetidos ao procedimento de oclusão percutânea do AAE estavam sob anestesia geral e foram intubados para um melhor direcionamento do ETE. A punção transeptal foi realizada com fluoroscopia e orientação do ETE 3D na região ínfero-posterior do septo interatrial quando o paciente não tinha variações anatômicas que pudessem impedir um direcionamento ideal. Após a finalização bem-sucedida da punção transeptal, o cateter de entrega foi posicionado no átrio esquerdo. A prótese de oclusão do AAE Amulet™ foi então avançada até um ponto fora da bainha de entrega, o lobo do dispositivo formou uma circunferência e a bainha de entrega foi colocada no AAE com uma rotação no sentido anti-horário. Depois de confirmar o posicionamento ideal no AAE com o ETE, o lobo da prótese foi aberto, avançando mais. Após o posicionamento correto do lobo no AAE, o disco foi aberto no óstio do AAE com a retirada da bainha de entrega. As relações da prótese de oclusão com a artéria circunflexa e a válvula mitral foram verificadas com o ETE 3D, e o contraste radiopaco foi injetado na bainha de entrega para avaliar vazamentos para-prótese. Antes de ser liberada, a prótese foi puxada para trás com força aceitável para checar a estabilidade. Depois de todas essas etapas, a prótese de oclusão foi liberada, e as relações do dispositivo com o AAE, a artéria circunflexa e a válvula mitral foram avaliadas pelo ETE 3D. A anticoagulação peri-procedimento foi mantida com infusão intravenosa de heparina e controle do tempo de coagulação ativada (TCA). Terapia antiplaquetária pós-procedimento A terapia antiplaquetária pós-procedimento foi planejada como terapia antiplaquetária única ou dupla ou terapia anticoagulante de dose baixa. Esta terapia individualizada foi elaborada de acordo com o tromboembolismo dos pacientes, bem como o risco de sangramento. Seguimento pós-procedimento Os pacientes foram reavaliados por meio de ecocardiograma transtorácico no 1 º , 6 º e 12 º mês. O ETE foi realizado em todas as três visitas. Os pacientes foram examinados clinicamente e com um ETE anualmente após o primeiro ano pós-procedimento. Resultados Características basais Este estudo envolveu 60 pacientes (idade média de 72,3 ± 20,1 anos) submetidos à oclusão percutânea do AAE coma prótese AMPLATZER Amulet na Clínica de Cardiologia do Hospital da Universidade de Hacettepe entre setembro de 2015 e março de 2018. A amostra foi composta por 35 mulheres (58,3%) e 25 homens (41,7%). Todas as características basais estão listadas na Tabela 1. A indicação mais comum para a oclusão do AAE foi sangramento significativo com tratamento com ACOs (n: 53, 88,3%). O tipo mais comum de sangramento significativo foi o gastrointestinal (n:26, 57,8%). Cinquenta e sete pacientes tomavamACOs antes da oclusão do AAE. O anticoagulante mais usado pré‑procedimento foi a rivaroxabana, em 30 (50,0%) pacientes. Varfarina, dabigatrana e apixaban foram usados por 4 (6,6%), 10 (16,7%) e 13 (21,7%) pacientes, respectivamente. Eventos tromboembólicos e escores de risco de sangramento Os escores de sangramento CHADS 2 , CHA 2 DS 2 -VASc, HAS-BLED e ORBIT foram calculados para todos os pacientes e seus valores médios foram de 2,75 ± 2,25, 4,61 ± 2,61, 4,32±3,32 e 4,8 ± 2,8, respectivamente. Os escores de risco de eventos tromboembólicos e de sangramento estão listados na Tabela 1 separadamente. Dimensões da prótese A menor prótese implantada tinha 16 mm e a maior, 31 mm. Próteses de 20 mm e 25 mm foram implantadas em 11 e 16 pacientes, respectivamente. Resultados do Procedimento A prótese de oclusão do AAE foi implantada com sucesso em todos os 60 pacientes. Nenhum paciente apresentou embolização da prótese. Um paciente teve uma complicação pós-procedimento significativa e foi a óbito. Cinquenta e nove pacientes receberam alta hospitalar sem qualquer complicação debilitante. Seis pacientes tiveram sangramento peri-procedimento. Todos foram associados a uma via de acesso, e apenas um desses pacientes precisou de transfusão de sangue pós-procedimento. AVC peri-procedimento, ataque isquêmico transitório (AIT) e embolização sistêmica não foram observados em nenhum paciente durante o acompanhamento hospitalar. A média de internação pós‑procedimento foi de 1,33 dias (mediana de 2 dias, intervalo interquartil de 1 a 3 dias). Complicações peri-procedimento A prótese de oclusão percutânea transcateter do AAE foi implantada com sucesso em todos os 60 pacientes. No entanto, um paciente apresentou uma complicação pós‑procedimento significativa. Este paciente foi encaminhado para cirurgia de emergência devido à ruptura da artéria pulmonar. Apesar da correção cirúrgica da lesão da artéria pulmonar, o paciente não sobreviveu. Do i s pac i en t e s t i ve r am de r r ame pe r i cá r d i co pós‑procedimento, ambos autolimitados e sem necessidade de pericardiocentese. Dois pacientes iniciaram terapia pós‑procedimento com ibuprofeno e colchicina. Algumas características clínicas e anatômicas dos pacientes geraram problemas na abordagem do procedimento, mas nenhuma delas impediu que a implantação fosse bem‑sucedida. Cinco pacientes apresentaram formação de trombo na parte inferior do AAE. Nestes indivíduos, o trombo foi fixado na prótese de oclusão do AAE. Um paciente tinha uma prótese de oclusão de comunicação interatrial (CIA) no septo interatrial, que 714