ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo Original Şahiner et al Oclusão do AAE com a prótese Amulet Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):712-721 Introdução A fibrilação atrial (FA) é o tipo mais comum de arritmia cardíaca sustentada, principalmente entre os idosos. 1 A FA está associada a um aumento da morbidade e mortalidade por todas as causas. A morbidade de FA mais significativa é o evento tromboembólico cerebrovascular. Eventos cerebrovasculares causam redução da qualidade de vida e aumento dos custos com a saúde. 2 Anticoagulantes orais (ACOs) são opções terapêuticas eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos. 2 Estudos controlados e randomizados e estudos reais mostraram que os ACOs aumentam o risco de sangramento. 3 O risco de sangramento significativo com antagonistas da vitamina K e ACOs diretos não deve ser ignorado, particularmente em pacientes com alto risco de sangramento. 4-6 O equilíbrio entre a proteção contra eventos tromboembólicos e o risco de sangramento pode pender para o sangramento. Neste cenário, a oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) pode ser uma opção terapêutica alternativa para alguns grupos específicos de pacientes. 2 De acordo com as diretrizes atuais de FA do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e da European Society of Cardiology (ESC), a oclusão do AAE (cirúrgica ou percutânea) pode ser considerada para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com FA e contraindicações para terapia anticoagulante de longo prazo com recomendação de Classe IIb e Nível B. 2,7 Devido à falta de grandes estudos controlados e randomizados sobre a oclusão do AAE com a prótese Amulet, existem algumas lacunas sobre abordagens clínicas para a preparação peri-operatória, tratamentos adequados para possíveis complicações e seguimento pós-operatório, incluindo terapia antitrombótica pós-implante. Neste estudo retrospectivo observacional, buscou-se salientar os desafios da oclusão do AAE, avaliar possíveis complicações peri-operatórias e como lidar com elas. Além disso, objetivou-se revelar os resultados reais de médio prazo neste grupo de pacientes e compartilhar a terapia antiplaquetária pós‑procedimento adotada como uma alternativa para pacientes com altíssimo risco de AVC apesar da oclusão do AAE. Métodos População Os pacientes que tiveram um sangramento significativo com tratamento anticoagulante, pequenos sangramentos recorrentes com pelo menos dois tratamentos anticoagulantes diferentes ou qualquer risco de sangramento com perigo de morte, tais como alto risco de queda ou púrpura trombocitopênica idiopática, foram avaliados quanto à adequação para oclusão do AAE. Os indivíduos que tinham menos de um ano de sobrevida, apresentavam quadro não‑cardíaco crítico e não aceitaram qualquer procedimento de intervenção foram excluídos. Este estudo retrospectivo observacional incluiu 60 pacientes submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese Amulet na Clínica de Cardiologia do Hospital da Universidade de Hacettepe entre setembro de 2015 e março de 2018. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o Comitê de Ética local aprovou os procedimentos. Sangramento sintomático em uma região ou órgão crítico (intracraniana, intramedular, retroperitoneal etc.) e sangramento que resulta em queda de 20 g/L ou mais no nível de hemoglobina ou leva à transfusão de duas ou mais unidades de sangue total ou glóbulos vermelhos foram considerados significativos, de acordo comas recomendações da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). 8 Análise estatística A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico SPSS (versão 20, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Variáveis descritivas e categóricas foram apresentadas como frequências e percentuais. Dados contínuos com distribuição normal foramexpressos comomédia±DP. Variáveis quantitativas sem distribuição normal foram descritas como mediana e intervalo interquartílico. A condição de normalidade foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov‑Smirnov. As variáveis numéricas foram comparadas pelo teste t de Student ou pelo teste de Mann‑Whitney, conforme apropriado. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. O Oclusor de Apêndice Atrial Esquerdo AMPLATZER™ Amulet™ O Oclusor de Apêndice Atrial Esquerdo AMPLATZER™ Amulet™ (St Jude Medical, Mineápolis, Minnesota) foi utilizado em todos os 60 pacientes para oclusão do AAE. A prótese AMPLATZER™ Amulet™ é um dispositivo de nitinol auto-expansível com duas partes (um lobo e um disco) pré‑montadas em um único cabo. Dependendo do tamanho da prótese, usa-se um cateter de entrega de 12 a 14 Fr. Medidas das dimensões do apêndice atrial esquerdo Uma tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD) foi realizada em 31 pacientes que apresentavam função renal normal para avaliar a anatomia do AAE. A zona de implante do AAE foi medida pela TCMD nesses 31 pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a um ecocardiograma transesofágico (ETE) para orientar a escolha da prótese e avaliar a função cardíaca. O tamanho da prótese foi selecionado com base no ETE 3D e na TCMD, quando disponível. Todos os pacientes tiveram o tamanho do óstio do AAE e a zona de implante da prótese medidos pelo ETE. Os resultados do ETE foram comparados com os da TCMD em pacientes submetidos à TCMD pré-procedimento. Avaliou-se a relação entre o AAE e a artéria pulmonar em pacientes que realizaram TCMD pré-procedimento. Procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo Como abordagem pré-procedimento de rotina, um ecocardiograma transtorácico e um ETE foram realizados antes da oclusão do AAE em todos os pacientes para avaliar seu formato e tamanho e identificar a presença de trombo no AAE. O ETE foi realizado após a infusão intravenosa de fluidos para evitar a diminuição do AAE devido à hipovolemia. O volume da infusão intravenosa de fluidos foi determinado de acordo com o exame físico dos pacientes, os níveis de peptídeo natriurético tipo B (PNB) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A pressão atrial esquerda também foi aferida para determinar o estado ideal 713