ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891 Quadro 10.4 – Sumário dos critérios de Jones para febre reumática aguda (revisão 2015), com destaque para as principais modificações em relação à revisão de 1992 Critérios de Jones revisados para o diagnóstico de FRA 6 Risco de FRA: População de baixo risco: Incidência de FRA ≤ 2 por 100 000 crianças em idade escolar ou prevalência em todas as idades ≤ 1 per 1000 por ano População de risco moderado a alto: Crianças não incluídas em populações de baixo risco Critérios maiores: Cardite Clínica e/ou subclínica* Clínica e/ou subclínica* Artrite Poliartrite Monoartrite, poliartrite e/ou poliartralgia Coréia
 Eritema marginado Nódulos subcutâneos Coréia
 Eritema marginado Nódulos subcutâneos Critérios menores: Cardite Artralgia Febre Marcadores inflamatórios Intervalo PR prolongado† Poliartralgia
 ≥ 38,5°C
 Pico de VHS ≥ 60 mm em 1 h e/ou PCR ≥ 3.0 mg/dL Intervalo PR prolongado † Monoartralgia
 ≥ 38°C
 Pico de VHS ≥ 30 mm em 1 h e/ou PCR ≥ 3.0 mg/dL FRA: febre reumática aguda; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação. Modificações em relação à revisão de 1992 estão destacadas em negrito. * Cardite subclínica: vista apenas à ecocardiografia, sem achados auscultatórios. † Considerando variabilidade por idade e apenas se cardite NÃO for contada como critério maior. Tabela 10.9 – Duração dos esquemas de profilaxia secundária para febre reumática aguda e cardiopatia reumática Tipo Duração após o último episódio Classe Nível de evidência Referência FRA com cardite e doença cardíaca residual (doença valvar persistente) † 10 anos ou até 40 anos de idade (o que for mais longo); profilaxia por toda a vida pode ser necessária. I C 549,550 FRA com cardite, mas sem doença cardíaca residual (ausência de doença valvar persistente) † 10 anos ou até 21 anos de idade (o que for mais longo) I C 549,550 FRA sem cardite 5 anos ou até 21 anos de idade (o que for mais longo) I C 549,550 FRA: febre reumática aguda. † Evidência clínica ou ecocardiográfica. antimicrobianos podem chegar a valores inferiores aos níveis de proteção antes de 4 semanas após a dose inicial (Tabela 10.9). Em relação ao rastreamento ecocardiográfico, estudos em populações de alto risco demonstraram que sua acurácia é indiscutivelmente maior do que a ausculta para a detecção de CR subclínica, 554 e sua aplicação a nível de pesquisa cresceu exponencialmente na última década. A partir de programas de rastreamento envolvendo mais de 100.000 pacientes, em 2012 a World Heart Federation (WHF) publicou o primeiro consenso baseado em evidências padronizando os critérios para o diagnóstico ecocardiográfico da CR (borderline e definitiva). 555 Definiu-se então os conceitos de CR subclínica (achados ecocardiográficos sem alterações ao exame clínico) e latente (um espectro mais amplo, englobando CR presente ao ecocardiograma, semhistória prévia conhecida de FR ou CR). 555 A estratégia de rastreamento ecocardiográfico populacional já foi testada no Brasil, e sua implementação mostrou-se factível em escolas – sobretudo da rede pública em regiões com baixos índices socioeconômicos – e na atenção primária, com suporte diagnóstico por telemedicina. 556,557 Além disso, a aquisição de imagens por não-médicos utilizando-se o protocolo simplificado da WHF foi efetiva, inclusive para a identificação básica de alterações relacionadas à CR. 558 Observou-se uma elevada prevalência de CR subclínica em regiões de baixa renda, da ordem de 4,5% (4,0% borderline e 0,5% definitiva). 556,557 Entretanto, apesar das várias coortes envolvendo estes pacientes, o significado clínico e a implicação prognóstica destes achados não é bem estabelecida até então. Recentemente um escore derivado de grandes estudos populacionais no Brasil e em Uganda foi proposto com o objetivo de estratificar os pacientes de acordo com o risco de progressão da CR, a partir de pesos atribuídos às variáveis ecocardiográficas que constituem os critérios da WHF. 559 No entanto, já se demonstrou também que dar a uma criança um diagnóstico de CR latente pode potencialmente piorar sua qualidade de vida e criar estigmas, 560 o que gera importantes dúvidas quanto à relação risco-benefício de grandes programas de rastreamento. Por estas razões, não existe indicação para o uso do rastreamento ecocardiográfico fora do campo da pesquisa até que mais estudos sobre seu impacto na progressão da doença sejam concluídos. 857