ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891 10.5.3. Resumo da Localização Anatômica das Lesões Ateroscleróticas da Doença Arterial Periférica de Extremidades Inferiores O clássico documento do TASC II ( Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease ) foi atualizado para incluir na classificação anatômica da DAPEI as lesões do segmento infrapoplíteo. 498,499 A localização da DAPEI, de acordo com o território arterial acometido, foi harmonizada pelo recente documento do PARC – Peripheral Academic Research Consortium (Quadro 10.2). 500 10.5.4. Manejo Preventivo da Doença Arterial Periférica de Extremidades Inferiores Diversos aspectos da abordagem preventiva dos fatores de risco da DAPEI é igualmente aplicável, tanto na forma assintomática como sintomática (CI) da doença. 484 Os itens enumerados abaixo e, sobretudo, o Quadro 10.3 resumem os fatores de risco e as abordagens terapêuticas propostas (incluindo a classe de recomendação/nível de evidência), de acordo com as mais recentes diretrizes internacionais de DAPEI: (i) Interrupção do tabagismo está recomendada em todos os portadores de DAPEI. 482-484 (ii) Exercícios físicos: Em pacientes comDAPEI claudicante, um programa de exercícios supervisionados é recomendado para melhora do desempenho funcional e da qualidade de vida. 482-484 A abrangente revisão de Olin et al., 501 ressalta que a metodologia dos exercícios supervisionados, domésticos ou de base comunitária, tem melhorado consideravelmente na última década. 501 (iii)Antiplaquetários: Apesar do acanhado tamanho amostral (n = 366), o estudo CLIPS mostrou benefício do AAS em prevenir 52% de eventos vasculares, como IAM, AVC, embolia pulmonar e ICMI. 502 A análise do subgrupo de DAPEI do estudo CAPRIE, que comparou clopidogrel 75 mg/dia e ácido acetilsalicílico em prevenção secundária, mostrou benefício em reduzir morte CV, IAM e AVC em 24% na DAPEI sintomática. 502 O estudo EUCLID comparou ticagrelor e clopidogrel em 13.885 pacientes com DAPEI sintomática. Não houve diferença significativa entre os fármacos em prevenir morte CV, IAM e AVC. 502 A presença de sangramento maior (TIMI escore) foi infrequente (0,94/100-pacientes anos) e similar empacientes randomizados para o ticagrelor e o clopidogrel (p= 0,49). 503 (iv) Anticoagulantes:Orecente estudoCOMPASS avaliou o risco cumulativo de novos desfechos um ano após a ocorrência de um evento maior no membro inferior (EMMI). A incidência cumulativa 1 ano após EMMI de hospitalização subsequente foi de 95,4%, o de amputação de causa vascular foi de 22,9%, o risco de morte foi de 8,7% e o de um evento CV maior chegou a 3,8%. Nesse estudo, a rivaroxabana (inibidor seletivo direto do fator Xa de coagulação) na dose de 2,5mg duas vezes ao dia associada ao AAS reduziu a incidência de EMMI em 43% (p = 0,01), baixou as amputações vasculares em 58% (p = 0,01), restringiu as intervenções vasculares periféricas em 24% (p = 0,03) e diminuiu em 24% todos os desfechos vasculares periféricos (p = 0,02), comparativamente à monoterapia com o AAS. 504 (v) No momento, esta análise dos pacientes com DAPEI do estudoCOMPASS não caracteriza recomendação terapêutica, porém tem sido relevante geradora de hipótese e reforçado, preliminarmente, a importância de investigação adicional sobre um possível papel dos novos anticoagulantes orais na prevenção de eventos vasculares na DAPEI sintomática. (vi) Anti-hipertensivos: Em hipertensos com DAPEI é recomendado o controle rigoroso da PA abaixo de 140/90 mmHg com fármacos de primeira escolha. 482 (vii) Fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina, como IECA ou BRA, quando tolerados, são recomendados no controle da PA na DAPEI. 482,483 (viii) Hipolipemiantes: O manejo da hipercolesterolemia em pacientes comDAPEI temcomometamanter o LDL-c abaixo de 70 mg/dL ou tê-lo reduzido em 50% se os níveis basais estiverem entre 70-135 mg/dL. 482 A prescrição de estatinas é amplo consenso nas diretrizes internacionais atuais. 482-484 As estatinas reduzem o risco CV e de eventos isquêmicos em membros inferiores nos pacientes com DAPEI. 482,483 (ix)O estudo FOURIER testou o evolocumab (anticorpo monoclonal inibidor da PCSK-9) em pacientes entre 40 e 85 anos com histórico de DCV aterosclerótica clinicamente evidente. Nesse ensaio, 13,5% dos pacientes incluídos no grupo evolocumab e 12,9% no placebo tinham DAPEI sintomática (13,2% to total de participantes). 98 Na análise do subgrupo de pacientes comDAPEI claudicante, o evolocumab reduziu o combinado primário de desfechos em 21% (p = 0,0098). 505 Informações adicionais sobre fármacos redutores de colesterol na DAPEI estarão disponíveis no futuro. (x) Controle Glicêmico: O controle glicêmico otimizado está indicado em todos os diabéticos comDAPEI, especialmente naqueles com maior gravidade, como na isquemia crítica do membro inferior. 482,483,484 O objetivo é a redução de eventos isquêmicos nas extremidades inferiores. 483 Quadro 10.2 – Localização da DAPEI conforme harmonização pelo PARC 500 Segmento Aorto-ilíaco: aorta abdominal infrarenal; artérias ilíacas comuns; artéria ilíaca interna, artéria ilíaca externa. Limite distal é o anel pélvico ou ligamento inguinal. Femoropoplíteo: artéria femoral comum; artéria femoral profunda; artéria femoral superficial; segmento 1 - acima da artéria poplítea do joelho, do canal de Hunter até a borda proximal da patela; segmento 2 - da porção proximal da patela ao centro do espaço da articulação do joelho; segmento 3 - abaixo da artéria poplítea do joelho, do centro do espaço da articulação do joelho até a origem da artéria tibial anterior (limite distal). Tibiopedal: tronco tibioperoneiro (origem da artéria tibial anterior e abaixo até a bifurcação das artérias tibial posterior e peroneira); artérias tibial anterior, tibial posterior, peroneira, pediosa (dorsal do pé), arco plantar arterial e artérias menores dos pés. 850