ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo Original Cruz et al. Valvoplastia mitral em pacientes pediátricos Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):748-756 resultado com o encontrado na literatura pode ser decorrente do número da amostra, bem como da idade: quanto mais jovens, maior a taxa de mortalidade e maior a taxa precoce de falha valvar. 15-17 Além disto, neste estudo, a IT no pós-operatório também se apresentou como preditora na análise univariada, no pós‑operatório imediato e no pós-operatório tardio, porém perdeu a significância na análise multivariada. Não foram encontradas possíveis associações na literatura revisada, porém, assim como a HP, a IT é um critério que deve ser valorizado. Embora não tenham sido preditoras independentes de desfechos, ambas as variáveis apresentaram associação com desfechos desfavoráveis, tanto no pós-operatório imediato quanto no tardio, com significância estatística, e devem ser utilizadas como pontos iniciais para indicação cirúrgica e seguimento mais próximos nesses pacientes. Yakub et al. 13 descreveram insuficiência mitral residual ≥2 cruzes como preditora de falha valvar e reoperação. Em nosso estudo, a presença de IM residual moderada ou importante no pós-operatório foi associada a desfecho tanto no pós-operatório imediato como no tardio, na análise univariada, com significância estatística. Das três crianças que foram submetidas à reabordagem para troca valvar, uma apresentou insuficiência mitral moderada a grave mesmo após a tentativa de reparo pela técnica de PM e as outras duas desenvolveram insuficiência aórtica moderada a grave e foram submetidas à troca valvar aórtica antes de completarem sessenta dias de pós-operatório. Tal dado está de acordo com a literatura também em outros estudos como o de Silva et al. 11 e Severino et al., 15 sendo sempre um marcador de reoperação. Sabe-se que o resultado tardio da PM depende também de boa coaptação das cúspides que pode ser obtida por meio de associação de técnicas cirúrgicas e reavaliada ao final do reparo, sempre que possível, com ecocardiograma transesofágico intraoperatório, 18 o que não dispomos no hospital em que o estudo foi realizado. O tempomédio de CEC encontrado foi 62,7±18,8minutos e o tempo de anóxia, de 50,0 ± 15,7 minutos, apresentando associação em relação aos desfechos no pós-operatório imediato. De fato, na literatura, o tempo de CEC tem sido descrito como preditor independente para cirurgias cardíacas, em geral devido aos fatores inflamatórios na corrente sanguínea. Sendo assim, está bem estabelecido que um tempo de CEC maior que 90 minutos se associa a um pós-operatório mais complicado. O estudo de Talwar et al. 16 apresentou tempo de CEC de 47,6 ± 11,9 e tempo de anóxia de 37,2 ± 12,8, e quando avaliada associação commorte precoce ou reoperação não foi encontrada significância. 16 Essa divergência com a literatura pode ser decorrente de maior tempo tanto para CEC quanto para anóxia encontrado na nossa amostra. O tempo de CEC encontrado neste estudo pode ter sido influenciado por variáveis que não foram estudadas, como diferenças anatômicas, comprometimento de folheto anterior, espessamento das cordoalhas, calcificações e comprometimento dos músculos papilares. A não padronização de registros intraoperatórios e ecocardiográficos, assim como a natureza retrospectiva do estudo, impediram a análise desses dados. O tempo de uso de DVA no pós-operatório imediato foi encontrado como preditor para desfecho neste estudo. Silva et al. 11 também descreveram o uso de DVA, encontrando OR de 1,47 (IC95% 0,32–6,83), porém não apresentaram associação estatística em sua amostra. Outras variáveis podem ter influenciado essa divergência de resultados, como o tempo de CEC e a anóxia maior no estudo de Silva et al. 11 O uso de fármacos para otimização clínica da ICC, decorrente da sobrecarga de volume gerado pela dilatação do anel mitral, também não apresentou significância e não foi encontrada descrição do estudo dessa variável na literatura revisada, exceto no estudo de Silva et al., 11 no qual há apenas uma descrição do uso de medicações anticongestivas em 40% dos pacientes em pré-operatório, não fazendo análise estatística desse dado. As variáveis idade, peso, estatura, tempo de doença até a cirurgia, classe pré-operatória NYHA, presença de fibrilação atrial e uso de fármacos não apresentaram significância neste estudo. Nos estudos de Talwar et al. 16 e Kalfa et al., 17 esses dados foram avaliados descritivamente sem análise estatística e utilizando como desfecho apenas IM residual, reoperação, troca valvar e mortalidade, sem considerar outras variáveis, tais como sangramento, ICC e sepse como possíveis desfechos. Na literatura foram encontradas outras variáveis preditoras de desfecho que não foram identificadas ou não estudadas na nossa amostra, como a disfunção ventricular, estudada por Talwar et al., 16 com HR 4.9 (IC95% 2,65–9,2), p < 0,005. Já Yakub et al. 13 descreveram a classe pré-operatória NYHA, as cirurgias de emergência e as lesões valvares dupla como preditoras de morte precoce. Em nosso meio, a enfermidade reumática é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância e adolescência, diferentemente do que ocorre em países desenvolvidos, em que a doença de Kawasaki constitui a causa mais frequente de cardiopatia adquirida na faixa etária pediátrica. 19,20 Nesse contexto, são as lesões degenerativas as principais indicações de correção cirúrgica valvar mitral, o que justifica o pequeno número de estudos encontrados levando em consideração apenas correções valvares pela técnica de PM por sequela valvar devido à CRC na faixa etária pediátrica. 21 Mesmo sendo o Brasil considerado um país de alto risco para FR, com 40% das cirurgias cardíacas sendo realizadas para reparos valvares devido às sequelas da CRC, segundo os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), 5 foram encontrados apenas poucos estudos brasileiros envolvendo o tema abordado neste presente estudo e apenas um deles compreendendo a faixa etária pediátrica, todos com foco em resultados cirúrgicos. Murad et al. 7 estudaram 86 pacientes com idade média de 35,8 anos e concluíram que a PM pode ser realizada com baixa mortalidade, devendo ser o procedimento de escolha em pacientes com IM. Da mesma forma, Pomerantzeff et al. 22 estudaram, durante 20 anos, 330 pacientes com idade média 26,9 ± 15,4 anos e concluíram que a técnica de PM é factível em pacientes reumáticos com baixa mortalidade precoce e tardia. Severino et al., 15 em seu estudo com 104 pacientes adultos (média de idade 32,73 ± 14,74 anos) avaliando os resultados tardios da PMempacientes reumáticos, encontraram 754