ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Existemdois tipos de ECLS para suporte respiratório: a ECMO e os dispositivos extracorpóreos de remoção de dióxido de carbono (ECCO 2 R, extracorporeal carbono dioxide removal ). 1130 A ECMO pode ser utilizada como terapia de resgate para casos de insuficiência respiratória refratária, visto que a configuração venovenosa (ECMO venovenosa) permite a oxigenação sanguínea sem o risco de punção arterial, sem aumento da pós-carga ventricular esquerda e com manutenção da oxigenação cerebral. 1131 Apesar do uso crescente da ECMO para o tratamento de SDRA grave, ainda não há consenso sobre o melhor momento para seu início. 1132 A indicação deve ser discutida com equipe multiprofissional e que esteja habituada ao manejo de pacientes em SDRA. Alguns critérios objetivos que podem auxiliar nessa decisão são escore de Murray (Tabela 15.1) ≥ III, PaO 2 /FiO 2 < 50 mmHg com FiO 2 ≥ 80% por mais de 3 horas; PaO 2 /FiO 2 < 80 mmHg com FiO 2 ≥ 80% por > 6 horas ou pH < 7,25 por > 6 horas, apesar de otimização da VM e de manobras como recrutamento e prona. 1132,1133 Classicamente a ECMO é utilizada quando os valores descritos são atingidos. Entretanto, a decisão de colocar um paciente em ECMO venovenosa na insuficiência respiratória continua sendo de cunho clínica e não apenas baseada nos valores de PaO 2 e pH. 1134 15.5.1. Considerações da Oxigenação Extracorpórea Venovenosa As contraindicações absolutas para ECMO venovenosa são pacientes moribundos com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, presença de doença metastática avançada sem proposta terapêutica, doenças crônicas respiratórias sem perspectiva de transplante pulmonar ou limitações que contraindiquem a anticoagulação. 1131 A ECMO para insuficiência respiratória, caso não exista comprometimento cardíaco ou instabilidade hemodinâmica importante, é instalada de maneira venovenosa por técnica de Seldinger. 1135,1136 Tabela 15.1 – Escore de Murray 0 1 2 3 4 Hipoxemia (PaO 2 /FiO 2 ), mmHg ≥ 300 225-299 175-224 100-174 < 100 Número de quadrantes com consolidação alveolar no raio X 0 1 2 3 4 PEEP, cmH 2 O ≤ 5 6-8 9-11 12-14 ≥15 Complacência pulmonar*, mL/cmH 2 O ≥ 80 60-79 40-59 20-39 ≤19 A pontuação é a somatória dos pontos da tabela dividindo-se pelo número de variáveis analisadas. * Volume corrente/ driving pressure . PaO 2 /FiO 2 : pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio; PEEP: pressão positiva expiratória final. Fonte: Adaptado de Murray, et al. 1133 A ECMO venovenosa, através de sua membrana, possui alto poder de oxigenação e de depuração de dióxido de carbono. 1137 Pacientes com hipoxemia grave podem se beneficiar desta terapia, desde que implantada precocemente. É importante ressaltar que pacientes que fazem uso de ECMO com início após mais de 7 dias de VM apresentam maiores taxas de mortalidade. 1138,1139 Em relação aos parâmetros ventilatórios durante o uso de ECMO, a ELSO sugere o uso do modo de VM controlada a pressão, com PEEP de 10 cm de H 2 O, driving pressure (∆P) de 10 cmH 2 O e frequência respiratória entre 4 e 5 irpm. Apesar da discussão em torno deste assunto, de forma geral, a maioria dos centros que usam ECMO têm como objetivo deixar o pulmão descansar, estratégia conhecida como lung rest. Além de ECMO, outros dispositivos têm a proposta de remover gás carbônico (ECCO 2 R) e permitir o uso de ventilação ultraprotetora com expectativa de diminuição de lesão induzida por VM (VILI) e, consequentemente, oferecer melhor prognóstico a pacientes com insuficiência respiratória grave. Esses dispositivos apresentam baixo fluxo sanguíneo (500 a 1000 mL/minuto), sendo possível realizar a depuração do gás carbônico produzido e permitir a utilização de parâmetros ventilatórios menos lesivos aos pulmões. Visto que esses dispositivos são utilizados com apenas uma punção venosa, com cânula de menor calibre que a ECMO e não necessitam de alto fluxo sanguíneo com consequente menor risco de hemólise e sangramento, os ECCO 2 R são preferidos para pacientes com acidose respiratória que não consigam ser ventilados com parâmetros protetores. 1138-1140 A figura 15.2 mostra, de maneira esquemática, o uso de ECLS na insuficiência respiratória refrataria. 15.5.2. Classe de Recomendação • Recomenda-se o uso de ECMO venovenosa em pacientes com SDRA que não consigam manter oxigenação e depuração de dióxido de carbono adequadas, apesar de VM protetora, ou que só consigam fazê-lo à custa de altos valores de driving pressure (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). • Recomenda-se o uso de prona em pacientes com SDRA refratária antes de iniciar terapia com ECMO (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). • Recomenda-se realização de avaliação de equipe especializada em ECMO para decisão sobre implante em pacientes com insuficiência respiratória aguda (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C). • Contraindica-se a ECMO venovenosa em pacientes moribundos ou com doença pulmonar terminal, que não sejam candidatos a transplante pulmonar (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência C). 15.6. Extracorporeal Life Support em Neonatos As causas respiratórias são as mais frequentes indicações de ECMO na população de neonatos. No entanto, o surgimento da ventilação de alta frequência e de terapêuticas, como o óxido nítrico e o surfactante, reduziu as necessidades de sua aplicação. Da mesma forma, melhorias no manejo de 596