ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 15.4.2. Membrana de Oxigenação Extracorpórea Apesar de descrita primariamente para suporte respiratório, na configuração venoarterial, a ECMO é capaz de promover débito suficiente para manter a perfusão sistêmica adequada e evitar hipoxemia tecidual, mesmo em pacientes com o consumo de oxigênio elevado. Segundo levantamento da ELSO, até janeiro de 2016, 7.850 pacientes fizeram uso de ECMO para choque cardiogênico, com sobrevida até a alta hospitalar de 41%. 1114 A maioria das indicações de ECMO venoarterial é realizada em pacientes INTERMACS I e II, perfil no qual a taxa de mortalidade estimada, caso não seja utilizado nenhum MCS, é superior a 80%. 1115 O INTERMACS é um registro que acompanha os resultados clínicos de pacientes que receberam assistência mecânica circulatória (Quadro 15.6). 1115-1118 As doenças que podem levar ao choque cardiogênico com necessidade de ECMO são várias. Entre elas, estão a SCA, a IC crônica descompensada, o TEP com repercussão hemodinâmica, a miocardite aguda, a disfunção miocárdica associada à sepse, entre outras. Além dos escores SAVE-Score e ENCOURAGE, algumas condições clínicas, como idade avançada, índice de massa corporal > 25 kg/m 2 , rebaixamento do nível de consciência, aumento da creatinina sérica e do lactato, e diminuição da atividade de protrombina, estão relacionadas ao aumento na mortalidade nesse grupo de pacientes. 1119,1120 Até o presente momento, não existem parâmetros ou doses de inotrópicos que indiquem o momento correto de implante de ECMO. Essa decisão deve ser individualizada e baseada em discussão de heart team e ECMO team . No geral, são candidatos para o implante de ECMO venoarterial pacientes com baixa fração de ejeção (< 30%); índice cardíaco < 2,2 L/min/m 2 ; e hipotensão com necessidade de vasopressor. Para implantação da ECMO, a canulação periférica de ECMO em adultos com choque cardiogênico INTERMACS I deve ser feita, preferencialmente, por meio de técnica percutânea de Seldinger guiada por ultrassonografia. 1121,1122 A cânula inserida na veia é responsável pela drenagem do Figura 15.1 – Modalidades de Suporte Mecânico. VAD: dispositivo de assistência ventricular. sangue venoso para a bomba centrífuga e para membrana de oxigenação, enquanto a cânula inserida na artéria transportará o sangue oxigenado de volta para o paciente, após passar pelo oxigenador. 1123 A reinjeção de sangue na artéria femoral contra o fluxo normal tem como consequência o aumento da pós-carga e pode surgir complicações como o EAP e a síndrome do arlequim. O EAP pode ser prevenido e até mesmo revertido com uso de um BIA ou Impella® (Abiomed, Aachen, Alemanha) concomitante à ECMO venoarterial. Quadro 15.6 – Classificação da insuficiência cardíaca pelo INTERMACS ( Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support ) Nível Descrição Estado hemodinâmico Tempo para suportemecânico 1 Choque cardiogênico Hipotensão persistente. DMOS. Risco de morte iminente a despeito de medicamentos Horas 2 Declínio progressivo, apesar dos inotrópicos Uso de inotrópicos em doses altas. Piora da função renal e do estado nutricional Dias 3 Estável à custa de inotrópicos Estabilidade atingida com uso de inotrópicos em doses moderadas Semanas 4 Sintomas ao repouso Possibilidade de desmame de inotrópicos Semanas a meses 5 Intolerante ao esforço Confortável ao repouso, mas com limitação severa. Sinais de congestão Urgência variável 6 Limitação aos esforços Limitação moderada, sem hipervolemia Urgência variável 7 Classe funcional: NYHA III Manejo de volume adequado Sem indicação DMOS: disfunção de múltiplos órgãos e sistemas; NYHA: New York Heart Association . Fonte: adaptado de Stevenson et al. 1115 594