ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 diversas, como SCA, miocardites, emergência hipertensiva ou ruptura de cordoalha tendínea da valva mitral. Nesse contexto, apresentam-se com congestão pulmonar sem congestão sistêmica e volemia sanguínea normal, de modo que doses altas de diuréticos não estão indicadas nesse grupo, e o tratamento é direcionado à causa desencadeante. 1090 14.2.2. Exacerbação Aguda da Insuficiência Cardíaca Crônica Situação clínica de piora progressiva ou abrupta dos sinais e sintomas de IC em repouso de pacientes já sabidamente portadores da síndrome e que, nesse contexto, necessitam de terapia adicional. É a forma de apresentação clínica mais frequente, sendo desencadeada por múltiplas causas (Tabela 14.1). Em geral, há congestão pulmonar e sistêmica, sendo crucial o manejo com diuréticos em altas doses associados à correção do fator desencadeante quando identificado. 1090,1091 14.3. Abordagem Inicial Várias condutas são instituídas simultaneamente. O Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca (SAVIC) procura sistematizar tais condutas, propondo a sequência A-B-C-D-E- FG-H, conforme apresentado no quadro 14.1 e na figura 14.1. Após determinar clinicamente o perfil hemodinâmico do paciente, inicia-se rapidamente seu tratamento, procurando- se avaliar os oito itens sistematizados pelo SAVIC − não obrigatoriamente na sequência das letras. A – Avaliação Clínica/Hemodinâmica A classificação do paciente em um dos quatro perfis clínico/ hemodinâmicos é realizada pela interpretação de sinais e sintomas característicos de congestão e má perfusão ou baixo débito (Figura 14.2). 1091 Perfil A: quente e seco Engloba cerca de 9,6% 1092 dos casos. É representado por pacientes sem sinais de congestão ou de baixo débito, compensados do ponto de vista clínico/hemodinâmico; logo, a conduta é de seguimento ambulatorial. Perfil B: quente e úmido Este é o perfil mais comum, ocorrendo em 67,4% dos casos que chegam à sala de emergência. 5 Caracterizado pela presença de elevadas pressões de enchimento ventricular e clinicamente manifesto por queixas de ortopneia e dispneia paroxística noturna, além de achados ao exame físico, como estertores crepitantes, estase jugular, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, ascite e edema de membros inferiores. A perfusão tecidual deve estar adequada, e esses pacientes devem apresentar nível de consciência preservado, pulsos cheios e extremidades quentes. Os diuréticos são medicações de primeira linha para melhora da congestão pulmonar e sistêmica, preferencialmente por via endovenosa, como os diuréticos de alça (por exemplo: furosemida), porém naqueles já em uso prévio e que apresentarem sinais de resistência, é possível associar o diurético tiazídico para potencializar o efeito (Tabela 14.2 e Figura 14.3). Neste perfil, os vasodilatadores são fundamentais para redução da congestão e para demanda miocárdica de oxigênio, ao promoverem redução na pré-carga e pós-carga. Perfil C: frio e úmido O perfil C representa cerca de 17,8% 1092 dos pacientes e apresenta tanto baixo débito quanto sinais de hipervolemia. São sinais sugestivos: índice cardíaco reduzido < 2,2 L/min/ m 2 ; relação entre a pressão de pulso (sistólica-diastólica) e pressão sistólica menor que 25%; débito urinário < 0,5 mL/kg/ hora; PAS < 90 mmHg (não obrigatória); nível de consciência inadequado; tempo de enchimento capilar reduzido; pulso fino; e extremidades frias. 1093 Caso o paciente persista em baixo débito após terapia inicial com diurético, é escolhido o inotrópico para iniciar, a depender da PAS e do uso de betabloqueadores previamente, como demonstrado na figura 14.4 e no quadro 14.2, com suas respectivas doses na tabela 14.3. Outra opção para os que ainda permanecem com a pressão sistólica igual ou maior a 90 mmHg, é a utilização de vasodilatadores para melhora da pós-carga, sejam eles de forma oral, como o IECA, BRA e nitrato com hidralazina, ou de forma endovenosa, como nitroglicerina ou nitroprussiato. 1088,1089 Tabela 14.1 – Causas de descompensação da insuficiência cardíaca (IC) segundo registro BREATHE 1090 Causa da descompensação da IC % (n = 1.250) Má aderência medicamentosa 29,9 Infecção 22,7 Arritmia cardíaca 12,5 Aumento da ingesta de sódio e água. 8,9 Doença valvar aguda 6,6 Embolia pulmonar 0,4 Outros 32,4 Quadro 14.1 – Abordagem mnemônica do Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca 1092 A Avaliação clínica/hemodinâmica B Boa ventilaçãoo/respiraçãoo com oxigenaçãoo e ventilação adequadas C Circulação com reposiçãoo volêmica (avaliar necessidade) D Diuréticos (avaliar necessidade) E Eletrocardiograma (avaliar isquemia, arritmias e bloqueios) F Frequência cardíaca (controle de bradi ou taquiarritmias) G Garantir a não suspensão rotineira das medicações H Feparina (profilaxia de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) 583