ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Em contraste, na ECMO, o bypass pode ocorrer com canulações extratorácicas, em vigência de normotermia, fluxo de sangue normal e hematócrito normal, com a intenção de que a oferta de oxigênio seja adequada às necessidades do organismo. No circuito venovenoso de ECMO, toda a circulação é dependente de haver função miocárdica normal. 1032 12.14. Dispositivos de Assistência Ventricular Dispositivos de assistência ventricular aplicam alguns princípios de suporte de vida extracorpóreo, mas têm muitas diferenças comparadas com a ECMO venoarterial. A função pulmonar nativa deve estar preservada, e a circulação pulmonar é mantida. A anticoagulação pode ser reduzida ou eliminada, devido à diminuição da superfície de área do circuito da assistência. É efetivo para dar suporte a crianças com severa disfunção cardíaca, após cirurgia cardíaca, ou como ponte para transplante cardíaco ou implante de outro VAD, por exemplo. Há numerosos dispositivos disponíveis comercialmente (Berlin Heart e Thoratec), que podem ser trocados por outros dispositivos, considerados terapia final (HeartMate IIe HeartWare). Alguns desses dispositivos podem ser também implantados como terapia de destino. Eles podem ter custo elevado e requererem canulação cirúrgica intracardíaca direta por cardiotomia, sendo frequentemente usados como possibilidade terapêutica, se não houver recuperação ventricular após a ECMO venoarterial. Novas gerações de bombas centrífugas (Levitronix) têm recentemente sido introduzidas para curto intervalo de uso (15 a 30 dias), inclusive como ponte para a decisão da terapêutica a ser utilizada a seguir, já que têm menor custo que outros VAD. 12.15. Manejo do Paciente em Extracorporeal Life Support O manejo de um paciente em Extracorporeal Life Support (ECLS) requer uma equipe especializada e a optimização terapêutica com o uso de protocolos. Avaliação do paciente inclui o exame clínico e a revisão de sinais vitais, do balanço sanguíneo e hídrico das últimas 24 horas. É importante observar a coloração, a perfusão e a temperatura das extremidades, a qualidade dos pulsos centrais e periféricos, e a presença de edema periférico e abdominal. Os sítios de canulação devem ser examinados para a contenção de perdas sanguíneas e exsudação. A maioria das complicações mais graves é geralmente relacionada ao sistema nervoso central. O paciente deve estar confortável em uso de medicações que minimizem movimentos excessivos e ainda permitam avaliar o status neurológico, evitando o uso de paralisantes neuromusculares. Hemorragia intracraniana ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes em ECLS, 1032 e esse risco aumenta com a ocorrência de hipóxia, hipercarbia, acidose, hipotensão, sepse, coagulopatia, trombocitopenia, hipertensão e convulsões. 1033 Na presença de hemorragia intracraniana significativa, a assistência circulatória deve ser reduzida ou mesmo descontinuada. O fluido extracelular, o volume de água corporal total e o peso corpóreo aumentam durante a ECLS. Em parte, isso se deve à resposta inflamatória, bem como ao contato do sangue com a superfície do circuito da ECLS. O balanço hídrico é difícil de ser calculado, devido às perdas pela pele e à demanda metabólica. Lesões induzidas pela ventilação, durante a otimização do recrutamento pulmonar, devem ser prevenidas. Os parâmetros do ventilador são reduzidos o suficiente para manter os pulmões expandidos. Outras modalidades, como a ventilação de alta frequência e APRV, sigla em inglês da modalidade bi-vent, têm sido usadas para melhora o recrutamento pulmonar. Para otimizar a oferta de oxigênio para as artérias coronárias, a fração de oxigênio inspirada é mantida ao menos em 0,50, já que, no suporte venoarterial, a perfusão coronariana depende do débito nativo. No suporte venovenoso, são mantidos altos parâmetros ventilatórios, pela dificuldade de alcançar uma boa saturação arterial. Como o paciente está heparinizado, devem-se evitar vibrações torácicas pelo risco de sangramento. Dentro das primeiras 24 horas de ECMO, os pulmões geralmente ficam completamente opacos na radiografia, o que se explica pela ativação da cascata do complemento, pela transudação alveolar e pela alteração na relação ventilação:perfusão. O uso de circuitos biocompatíveis reduz dramaticamente esse fenômeno. A anticoagulação do circuito de ECMO previne a formação de trombos em qualquer dos componentes ou cânulas. O controle da heparinização é feito utilizando-se o TCA, que deve ser mantido entre 180 e 200 segundos (valores normais: 90 a 100 segundos), para  infusão contínua de heparina entre 20 e 50U/kg/hora. Deve-se lembrar que o efeito da heparinização depende de nível adequado de antitrombina, a qual deve ser administrada no caso de deficiência. Sangramentos normalmente ocorrem nos sítios de drenos e incisões. Essa complicação pode ser minimizada com a manutenção adequada dos níveis de plaquetas entre 80.000 e 100.000 céls/mm 3 , fibrinogênio e de TP. O tempo em ECMO pode ser de poucos dias, para pacientes cardiopatas, a 6 a 8 semanas para pacientes com SDRA. Com a redução do fluxo na ECMO, aumenta-se o risco de formação de trombos no circuito e de embolização para o paciente. Durante o desmame, o fluxo ofertado pelo paciente pode ser reduzido, enquanto se mantém alto o fluxo no circuito, criando-se um shunt com o uso de um clamp ajustável. Independente do tamanho do circuito, mesmo estando o fluxo do paciente baixo, não se deve manter fluxo menor do que 500 mL/minuto no circuito. Nos cardiopatas, com a melhora da função cardíaca, o suporte de ECLS é menos necessário para manter níveis adequados de saturação arterial e venosa mista. A pressão de pulso aumenta, e a contratilidade melhora. Nesta fase, inicia-se o uso de baixas doses de inotrópicos. O ideal é fazer o desmame sem clampear as linhas, e sim evoluir para a decanulação, reduzindo o fluxo até níveis baixos 574