ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 do International Registry for Extracorporeal Life Support (Quadro 12.4). Em relação à sobrevida, as crianças mais velhas (10 a 18 anos) têm estatisticamente (p < 0,01) menor sobrevida (50%) do que as mais jovens (até 61%). 1030 Há tendência ao aumento de ECMO venovenosa nessa faixa etária. 1029-1031 Paciente com Patologias Cardíacas Atualmente este é o grupo que mais cresce como indicação de ECMO (Quadros 12.5 e 12.6). Nos neonatos, o mais frequente é ser colocado em ECMO por disfunção cardíaca no pós-operatório, mas estão aumentando os casos em que a ECMO é instalada para estabilização pré-operatória e na falência miocárdica relacionada à sepse. Nos pacientes cardíacos pediátricos, após o período neonatal, as doenças cardíacas congênitas, as miocardites e as cardiomiopatias são as indicações básicas de ECMO. 1030 12.13.3. Fisiologia da Oxigenação por Membrana Extracorpórea Compreender a fisiologia da ECMO depende do entendimento da fisiologia respiratória e da interação entre as duas. O objetivo final da ECMO é manter adequadamente a oferta de oxigênio aos tecidos e a remoção do gás carbônico. A melhor medida para avaliação clínica da oferta adequada de oxigênio aos tecidos é a saturação venosa mista de oxigênio, cujo valor normal está entre aproximadamente 65 e 80%, dependendo da fisiopatologia e assumindo anatomia cardíaca normal. O oxigenador de membrana é um pulmão artificial incorporado ao circuito da ECMO. É um componente que dirige o fluxo de sangue em uma grande superfície de área em espiral, envelopes de silastic ou membranas de fibra oca, na qual ocorre a troca de gases pelo mesmo princípio da difusão. 1031 O fluxo de gás adicionado ao oxigenador é chamado de sweep gas . 12.13.4. Tipos de Suporte comOxigenação por Membrana Extracorpórea É importante ressaltar que ECMO é sempre um bypass parcial, diferente do bypass total, que é requerido em algumas cirurgias cardíacas. Enquanto os princípios da troca de gases e do fluxo sanguíneo são os mesmos, há grandes e importantes diferenças entre a CEC usada durante a cirurgia cardiovascular e a ECMO. Na CEC, sempre se usa um bypass venoarterial total. Uma cânula drena o retorno venoso das veias cavas, e outra retorna o fluxo direto na aorta, ficando sangue estagnado na circulação pulmonar. Isso requer anticoagulação plena do paciente com altas doses de heparina. O sangramento decorrente da anticoagulação é submetido à aspiração e à filtração com a autotransfusão, sendo realizada com o auxílio de um reservatório venoso. São toleradas doses mais baixas de hematócrito, o que reduz a oferta tecidual de oxigênio e, por isso, realiza-se hipotermia para redução do consumo de oxigênio, minimizando acidose. Quadro 12.3 – Critérios de inclusão para suporte extracorpóreo em causas respiratórias neonatais Gestação > 34 semanas Peso maior que 2 kg Ventilação mecânica por menos de 14 dias Doença pulmonar reversível Índice de oxigenação > 35 Ausência de doença congênita cardíaca Ausência de anomalia congênita letal Ausência de evidência de dano cerebral irreversível 926 Quadro 12.4 – Critérios de inclusão para suporte extracorpóreo em causas respiratórias em crianças Insuficiência pulmonar de etiologia potencialmente reversível Índice de oxigenação > 40 e insuficiência respiratória mesmo com suporte ventilatório máximo Hipercarbia e pH < 7,1 Relação PaO 2 /FiO 2 < 100 Ventilação mecânica por menos de 14 dias Nenhuma contra-indicação, tais como dano neurológico irreversível, falência de múltiplos órgãos, acometendo mais de 3 órgãos PaO 2 /FiO 2 : pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio. Quadro 12.5 – Indicações relativas para suporte extracorpóreo cardíaco Baixo débito após circulação extracorpórea − falência no desmame ou evolução progressiva da disfunção no pós-operatório Cardiomiopatia Miocardite Parada cardiorrespiratória Hipertensão pulmonar Arritmias refratárias Ponte para transplante Doenças não cardíacas (choque séptico e síndrome do desconforto respiratório agudo) Quadro 12.6 – Contraindicações relativas para suporte extracorpóreo cardíaco. Doença inoperável ou terminal Dano neurológico significativo Síndrome de disfunção multiorgânica estabelecida Sangramento incontrolável Limitação para o acesso vascular devido à anatomia ou tamanho 573