ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 reversão ou bloqueio dos mediadores liberados como parte da resposta alérgica descontrolada. Como o angioedema pode resultar em uma obstrução total da via aérea superior, a pronta intervenção na via aérea é indicada. O aspecto mais importante da terapia é a administração de epinefrina para reverter a hipotensão e a liberação de histamina e de outros mediadores da resposta alérgica. A ressuscitação volêmica também pode ser útil para restaurar a pressão arterial. Além da epinefrina, administrar o albuterol, se necessário, para o tratamento do broncoespasmo, por nebulização intermitente ou nebulização contínua e/ou anti-histamínicos como os bloqueadores H 1 (difenidramina) e H 2 . A combinação de bloqueadores H 1 e H 2 pode ser mais eficaz que cada anti-histamínico administrado isoladamente. O uso de corticosteroides, como a metilprednisolona ou equivalente, muitas vezes se faz necessário. A observação é indicada para identificar e tratar os sintomas de fase tardia, que podem ocorrer várias horas após os sintomas de fase aguda. A probabilidade de sintomas de fase tardia aumenta na proporção da gravidade dos sintomas de fase aguda. 12.8.7. Crise Hipoxêmica A hipoxemia é responsável por cerca de 10 a 15% dos casos 1005,1008 nas unidades de emergência pediátrica, sendo dois terços devidos a queixas do trato respiratório, como a bronquiolite, as crises de sibilância e a pneumonia. Estas afecções podem acompanhar ou mesmo ser a forma de apresentação clínica de uma cardiopatia congênita, que tem incidência de aproximadamente 1% na população. Dentre as cardiopatias que apresentam cianose, destacamos: tetralogia de Fallot em 10%, transposição de grandes artérias em 7%, atresia tricúspide em 2%, tronco arterial comum em 1 a 2,5%, drenagem anômala total de veias pulmonares em 1% e anomalia de Ebstein em 0,5%. 1009,1010 O estado hipoxêmico é uma situação clínica caracterizada por um importante decréscimo do conteúdo arterial de oxigênio, e por redução do transporte e da oferta do mesmo aos tecidos. As crises hipoxêmicas são mais frequentes entre os 3 meses e 2 anos de vida, devido à redução e/ou ao fechamento do canal arterial, à presença de anemia fisiológica, ao aumento de massa corpórea, ao aumento da atividade física da criança e à hipertrofia infundibular progressiva. Tem duração entre 15 a 60 minutos e, clinicamente, há aumento da cianose, com taquipneia e agitação com progressão para flacidez, hipotonia, sonolência e possibilidade de convulsão, coma e morte. O tratamento tem por objetivo atuar rapidamente no ciclo vicioso. São medidas gerais: sedação e analgesia quando a criança estiver agitada; adequação da volemia, mantendo a administração endovenosa de fluidos, bem como a correção de anemia/poliglobulia; correção agressiva dos distúrbios metabólicos / hidroeletrolíticos; oferta de oxigênio da forma mais confortável possível, para que não piore a agitação do paciente; atuação precoce em processos infecciosos. Compõem as medidas específicas: • Clínica: aumentar a RVS, relaxar o infundíbulo ventricular direito e tratar processos infecciosos, quando presentes. Para aumentar a RVS, podemos colocar o paciente em posição genopeitoral, ou usar drogas como fenilefrina e noradrenalina. No relaxamento infundibular direito, podemos administrar morfina, que atua como sedativo e diminui a hiperpneia, por atuação direta no sistema nervoso central. Outra droga que atua no infundíbulo ventricular é o metoprolol (betabloqueador). • Hemodinâmica: realizada para criar condições, paliativas ou corretivas, que aumentem o fluxo pulmonar ou a mistura nas cardiopatias com circulações sanguíneas em paralelo. • Cirurgia: na emergência, são indicadas quando há falha nas condutas anteriores. O objetivo é criar mecanismos que favoreçam a oferta de oxigênio aos tecidos, seja pelo direcionamento de fluxo sanguíneo aos pulmões ou pela desobstrução ao fluxo pulmonar. Podem ser paliativas ou corretivas. As doses dos medicamentos preconizados na crise hipoxêmica estão expostas na tabela 12.3. 12.9. Cardiopatia Congênita – Ventrículo Único Manobras de RCP padronizadas devem ser realizadas em lactentes e crianças com cardiopatia congênita e anatomia de ventrículo único, que são submetidas à cirurgia com shunt sistêmico para aumentar o fluxo pulmonar ou reconstrução paliativa estagiada na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo. Neonatos com alto fluxo pulmonar sistêmico, antes do primeiro estágio da cirurgia paliativa, devem ter VM com redução da ventilação por minuto, aumentando a fração inspirada de dióxido de carbono com PaCO 2 de 50 a 60 mmHg ou com sedação, administrando opioides. Omanuseio no pós-operatório objetiva manter o delicado equilíbrio entre as resistências vasculares. A administração de oxigênio deve ser ajustada visando ao equilíbrio do fluxo sistêmico e pulmonar, monitorando a saturação de oxi-hemoglobina e mantendo-a próximo a 80%. 1011 A pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração (PET CO 2 ) no paciente com ventrículo único durante a PCR não é indicador confiável, devido à rápida mudança do fluxo pulmonar, e não reflete o DC real durante a RCP. 1012 Tabela 12.3 – Doses dos medicamentos preconizados na crise hipoxêmica Analgesia e sedação Morfina 0,1 mg/kg/dose IV ou IM Betabloqueador Metoprolol 0,05 a 0,1 mg/kg/dose IV Aumentar a resistência vascular periférica Fenilefrina 5 a 20 mcg/kg/dose a cada 10 a 15 minutos OU Noradrenalina 0,05 a 2 mcg/kg/minuto IV contínuo IV: via intravenosa; IM: via intramuscular. 571