ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Quadro 10.3 – Recomendações para o manejo emergencial de gestantes coarritmias cardíacas Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência Para reversão de taquicardias supraventriculares, recomenda-se uso de manobras vagais, seguidas de administração de adenosina IV, se necessário I C Cardioversão elétrica sincronizada é recomendada para o manejo de qualquer taquicardia com comprometimento hemodinâmico na gravidez I C Cardioversão elétrica é recomendada para retorno ao ritmo sinusal em taquicardias ventriculares estáveis I C Para controle de ritmo em taquicardias supraventriculares, metoprolol ou propranolol intravenosos podem ser utilizados IIa C Implante de marca-passo permanente ou CDI pode ser considerado, guiado preferencialmente por ecocardiografia no primeiro trimestre da gestação IIa C Amiodarona endovenosa pode ser considerada para tratamento de TV sustentada monomórfica com instabilidade hemodinâmica refratária a tentativa de cardioversão elétrica e sem resposta a outros antiarrítmicos IIa C Ablação com cateter pode ser considerada em taquicardias com instabilidade hemodinâmica e refratárias ao tratamento com drogas IIb C Atenolol não deve ser utilizado para o controle de nenhuma taquiarritmia III C IV: via intravenosa; CDI: cardiodesfibrilador implantável. 4 a 6 semanas do puerpério, sendo que, até a 12ª semana pós-parto, ainda permanece um risco elevado. 842 Fatores de risco adicionais são TEV prévio, idade maior que 35 anos, obesidade, multiparidade, tabagismo, comorbidades clínicas (câncer, doenças inflamatórias e trombofilias), fatores de risco obstétricos (pré-eclâmpsia, gestação múltipla, cesariana de emergência, trabalho de parto prolongado e hemorragia periparto), além de fatores transitórios, como imobilidade, infecção, ou necessidade de procedimento cirúrgico. 804 10.7.1. Diagnóstico A clínica de TEP pode ser de difícil reconhecimento, visto que sintomas e sinais de dispneia e taquicardia podem estar presentes na gestação normal. 810 Radiografia de tórax pode ser útil para excluir outras doenças. ECG pode evidenciar taquicardia sinusal ou sinais de sobrecarga de VD. 843 Em gestantes com suspeita de TEP, a presença de sinais de TVP de membros inferiores, confirmados com ultrassonografia, é suficiente para se introduzir terapêutica anticoagulante, sem necessidade de prosseguir com investigação diagnóstica. 843 Quando necessário, recomenda-se que o próximo exame a ser realizado seja a cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão, se radiografia de tórax normal. Inicia-se pela fase de perfusão e, sendo esta normal, pode-se cancelar a fase de ventilação, reduzindo a exposição à radiação. Na impossibilidade de ser realizada (ou se com resultado indeterminado), recomenda-se, então, a angiotomografia de artérias pulmonares. 810 A exposição fetal estimada à radiação é menor na angiotomografia do que na cintilografia, com ambos os valores, entretanto, sendo muito abaixo dos limiares de segurança recomendados. A preferência pela cintilografia se dá pelo maior risco de indução de neoplasia mamária em mulheres expostas à radiação e pela não necessidade de uso de contraste iodado (Figura 10.5). 843 10.7.2. Tratamento As HBPM têm se tornado a medicação preferencial para tratamento de TEP na gestação e no puerpério. 844 Em relação à HNF, além das comodidades posológicas e da não necessidade de controle com TTPa, as HBPM apresentam menores taxas de trombocitopenia induzida por heparina ou de osteoporose. A dosagem recomendada de HBPM é calculada pelo peso da gestante, não sendo claro se a melhor estratégia seria usar o peso pré-gestacional: enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia; dalteparina 100 ui/kg a cada 12 horas ou 200 ui/kg uma vez ao dia. A necessidade de monitorização com fator anti-Xa não é clara no tratamento do TEV, exceto em mulheres com extremos de peso ou com doença renal. 845 A HNF é medicação igualmente segura de ser utilizada, não atravessando a placenta. Seu uso hoje deve ser preferencial, na presença de doença renal e situações nas quais pode ser necessária a rápida suspensão. As doses endovenosas recomendadas são ataque de 80 UI/kg e manutenção de 18 UI/kg/hora, com controle de TTPa inicialmente a cada 6 horas. 842 Nos momentos que antecedem o parto ou cesariana, as HBPM devem ser substituídas por HNF endovenosa, idelamente 36 horas antes. Cerca de 6 a 4 horas antes, devem ser suspensas e retomadas 6 horas após parto normal e 12 horas após cesariana, na ausência de hemorragias. Antagonistas de vitamina K (mais comumente a varfarina) podem ser iniciados 48 horas após o parto, devendo ser suspensa a HNF endovenosa ou as HBPM quando o RNI atingir faixa terapêutica entre 2 e 3. Antagonistas de vitamina K, HNF e as HBPM podem ser utilizadas durante a amamentação, conforme necessidade. Recomenda-se tempo mínimo total de anticoagulação entre 3 a 6 meses, sendo obrigatória sua manutenção durante as seis primeiras semanas do puerpério. Sugere-se não utilizar novos anticoagulantes (fondaprinux, rivaroxabana, dabigatrana, apixabana e edoxabana), inclusive no puerpério, pela ausência de dados clínicos. 843 538