ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 população geral, devendo se considerar o potencial tóxico dos antimicrobianos no feto. 819 Agentes que podem ser usados com segurança em todos os trimestres da gestação são: penicilinas, ampicilina, amoxacilina e cefalosporinas (classe B do FDA). Vancomicina, teicoplanina, imipenem e rifampicina são drogas de classe C, enquanto que aminoglicosídeos e quinolonas são agentes de classe D. Cirurgia valvar durante a gestação reserva-se a casos refratários ao tratamento clínico (Quadro 10.2). 820 10.3. Insuficiência Cardíaca O aumento do trabalho cardíaco durante a gestação pode precipitar o surgimento de IC com taxa de mortalidade ao redor de 4,8%, maior taxa de óbito fetal e partos prematuros. 810 A maioria das descompensações acontercem no final do segundo trimestre ou no período periparto, sobretudo na primeira semana do puerpério. 821 O manejo desta condição segue o da população geral, exceto pela observação de que algumas medicações devem ser evitadas – sobretudo IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina e antagonistas mineralocorticoides (espironolactona). 804 Assim, a combinação hidralazina e nitrato é a opção de escolha para vasodilatação oral em gestantes. A vasodilatação intravenosa pode ser realizada com nitroprussiato ou nitroglicerina. 822 Para aumento do inotropismo, a digoxina é considerada medicação segura e ainda empregada. Se houver necessidade de suporte inotrópico endovenoso, dobutamina, dopamina, milrinone ou levosimendana podem ser Quadro 10.2 – Recomendações para o manejo das valvopatias durante a gestação Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes com estenose mitral sintomática ou com hipertensão pulmonar, deve ser recomendada restrição de atividade física e terapia com betabloqueadores. Diuréticos são recomendados na persistência dos sintomas I B Gestantes com estenose mitral e fibrilação atrial devem receber terapia anticoagulante, exceto na presença de contraindicações I C Em pacientes com estenose mitral com sintomas extremamente limitantes (Classe IV da NYHA) apesar de terapia medicamentosa otimizada e hipertensão pulmonar com pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg, comissurotomia mitral por cateter balão deve ser considerada, se anatomia valvar favorável. Se anatomia desfavorável, avaliar tratamento cirúrgico IIa C Gestantes portadoras de estenose aórtica grave, associada a sintomas de insuficiência cardíaca refratária ao manejo clínico, baixo fluxo cerebral ou baixo fluxo coronariano, apresentam indicação de interrupção da gestação e/ou de tratamento cirúrgico da válvula aórtica, independentemente da idade gestacional I C Nos casos descritos no item acima, a valvoplastia aórtica pode ser considerada, sobretudo se alto risco cirúrgico, embora a morbidade associada ao procedimento seja alta IIb C Durante a gestação, pacientes com insuficiências valvares que começam a desenvolver sintomas devem ser manejadas clinicamente I C Em pacientes com próteses valvares metálicas, cumarínicos são recomendados no segundo e terceiro trimestres, com o objetivo de atingir uma RNI terapêutica I B A varfarina deve ser descontinuada, e deve ser iniciada HNF intravenosa ou HBPM subcutânea antes de parto vaginal, programado em gestantes portadoras de próteses valvares metálicas I C Pacientes com prótese valvar mecânica devem ter a varfarina suspensa durante no primeiro trimestre, e a terapia anticoagulante deve ser realizada preferencialmente com HBPM, com ajuste de dose pelo fator anti-Xa. HNF com ajuste de dose pelo TTPa é outra opção terapêutica possível IIa B NYHA: New York Heart Association ; RNI: Razão Normalizada Internacional; HNF: heparina não fracionada; HBPM: heparina de baixo peso molecular; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada. utilizados. 823 Os diuréticos devem ser usados com parcimônia, visto que podem reduzir o fluxo sanguíneo placentário. 10.4. Cardiomiopatia Periparto Cardiomiopatia Periparto (CMP) é a IC que ocorre em gestantes sem cardiopatias prévias, caracterizada por disfunção sistólica do VE no último mês da gestação ou nos 6 meses após o parto, na ausência de outra etiologia. 19 Trata-se de doença rara, com incidência variável entre 1:300 e 1:4.000 gestações e parece estar relacionada a gemelaridade, desnutrição, hipertensão, pré-eclâmpsia, tabagismo e extremos de idade materna. Sua fisiopatologia é desconhecida, mas acredita-se que esteja relacionada a mecanismos autoimunes, aumento do estresse oxidativo e infecções virais, entres outros. 824 Cerca de 85% dos casos ocorrem entre o primeiro e 10º dia após o parto e têm a chamada “cura” com a normalização da FEVE após 6 meses do início do tratamento otimizado. 825 Recentemente, tem- se estudado o bloqueio da prolactina pela bromocriptina (adjuvante), o que encontra racional nas novas teorias fisiopatológicas. 826,827 A figura 10.2 apresenta sugestão de conduta inicial ao atendimento da CMP. Assim, recomendações gerais para o tratamento da CMP incluem: 828 • Considerar adicionar bromocriptina ao tratamento da IC (2,5 mg via oral, duas vezes ao dia, por 2 semanas, seguidos por 2,5 mg uma vez ao dia, por mais 6 semanas). Salienta- se que esta medicação é incompatível com a lactação. 534