ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Nesses pacientes, por exemplo, principalmente quando há dificuldade de ventilação, a hipótese de pneumotórax hipertensivo deve ser considerada. 10. Emergências Cardiológicas em Gestantes 10.1. Introdução Nessa seção, serão abordadas as emergências cardíacas que ocorrem na gestação, considerando os diversos aspectos da gravidez em cardiopatas e com destaque especial para as doenças com potencial risco no prognóstico materno-fetal. Atualmente, nos países industrializados, 0,2 a 4% das gestações são complicadas por DCV, porcentual que tende a aumentar em decorrência da maior idade materna, da prevalência de fatores de risco e do avanço terapêutico, que permite às portadoras de cardiopatias congênitas alcançar a idade fértil. 804 No Brasil, os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que a cardiopatia é a primeira causa não obstétrica de morte materna e ocupa a quarta causa na mortalidade geral durante a gestação. 805 Em países desenvolvidos, como Estados Unidos, as cardiopatias congênitas são as mais frequentes (75 a 82%), enquanto nos países em desenvolvimento, a doença valvar reumática predomina (56 a 89%). 804,806 Entre os anos de 1989 e 1999, foram incluídas 1.000 gestantes com DCV em um estudo nacional que evidenciou que cerca de 55% delas apresentavam valvopatia reumática e 20%, cardiopatia congênita, e, ainda, que 23,5% tiveram complicações. A mortalidade encontrada foi de 2,7% predominantemente entre as portadoras de cardiomiopatias e cardiopatias congênitas. 807,808 10.2. Gestantes Portadoras de Valvopatia A valvopatia reumática é entidade relevante em nosso meio, considerando-se que as estenoses valvares e as lesões de câmaras esquerdas com maior descompensação. 807,809 Em contrapartida, as insuficiências valvares, em geral, são mais bem toleradas, em virtude da vasodilatação sistêmica que se acentua durante a gravidez (Quadro 10.1). 810 10.2.1. Próteses Valvares A gestação em portadoras de próteses valvares impõe desafios ao clínico, sobretudo no controle da anticoagulação, que se associa a riscos teratogênicos e à hemorragia Quadro 10.1 – Principais valvopatias encontradas durante a gestação, com seus riscos associados e orientações gerais de manejo clínico e obstétrico 810 Lesão Etiologias mais comuns na gravidez Riscos para a mãe Riscos para o feto Intervenções possíveis na gravidez Via de parto preferencial Estenose mitral Reumática Se área valvar < 1,5 cm² ou na presença de FA: risco de IC sintomática e mortalidade de até 3% Prematuridade (20-30%); retardo de crescimento intrauterino (5-20%); natimorto (1-3%). Riscos são maiores na mãe em CF > II (NYHA) Betabloqueadores e duréticos. Se FA: digoxina e anticoagulação Valvoplastia mitral percutânea com cateter balão: se CF III/IV da NYHA ou PSAP > 50 mmHg apesar de terapia medicamentosa otimizada. Considerar cirurgia se anatomia valvar desfavorável para tratamento percutâneo Preferência via vaginal. Cesariana se CF III ou IV ou com HP apesar de terapia medicamentosa otimizada Estenose aórtica Reumática, congênita bicúspide Estenose aórtica grave sintomática: IC (10%), arritimias (3-25%) Prematuridade, retardo de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer (até 25% de complicações) Restringir atividades físicas. Se FA: betabloqueador ou verapamil/diltiazem para controle de FC. Valvoplastia aórtica percutânea ou tratamento cirúrgico se manutenção de sintomas limitantes. Preferência pela via vaginal. Em estenose aórtica grave sintomática, cesariana deve ser considerada Insuficiência mitral Reumática, congênita Insuficiência mitral grave, associada a disfunção de VE: alto risco de IC e arritmias Sem aumento conhecido no risco de complicações fetais Manejo sintomático com diuréticos Preferência via vaginal. Considerar anestesia epidural e fórcipe de alívio Insuficiência aórtica Reumática, congênita, degenerativa Insuficiência aórtica grave, associada a disfunção VE: alto risco de IC e arritmias Sem aumento conhecido no risco de complicações fetais Manejo sintomático com diuréticos e repouso no leito Preferência pela via vaginal. Considerar anestesia epidural e fórcipe de alívio Insuficiência tricúspide Funcional, endocardite, anomalia de Ebstein, reumática Insuficiência tricúspide grave, associada a disfunção ventricular direita: risco de IC e arritmias Sem aumento conhecido no risco de complicações fetais Mesmo nas formas graves, sintomas de IT mais comumente podem ser bem manejados com terapia diurética Preferência pela via vaginal. FA: fibrilação atrial; IC: insuficiência cardíaca; CF: Classe Funcional; NYHA: New York Heart Association ; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; HP: hipertensão pulomar; FC: frequência cardíaca; VE: ventrículo esquerdo; IT: insuficiência triscúspide. Fonte: Adaptado de Sliwa K, 2015. 811 532