ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 maior taxa de recanalização e melhor desfecho clínico nos pacientes com oclusão proximal de ACM tratados com pró-uroquinase em até 6 horas, com esperado aumento na ocorrência de hemorragia sintomática em relação ao grupo controle. A pró-uroquinase, todavia, nunca chegou a ser aprovada pelo FDA. Diante disso, surgiram estudos clínicos sugerindo o benefício do tratamento intra-arterial com o próprio rt-PA. 649,650 O uso da trombólise intra-arterial na prática clínica deve ser limitada a casos isolados e criteriosamente selecionados de AVC isquêmicos com oclusão de grande artéria intracraniana, especialmente como tratamento de resgate nos casos de não recanalização com o tratamento intravenoso ou naqueles fora da janela terapêutica para este, em geral entre 4,5 e 6 horas, ou acima disso, em casos selecionados de oclusão de artéria basilar. 651 Estudos com tratamento combinado (intravenoso e intra-arterial) falharam em demonstrar superioridade nos desfechos clínicos em relação ao tratamento convencional com rt-PA intravenosa. 652 Uma nova etapa na história dos procedimentos endovasculares na fase aguda do AVC isquêmico surgiu com a trombectomia mecânica. Estudos avaliaram a segurança e a eficácia de recanalização. 653 Mais recentemente, demonstraram a superioridade da trombectomia mecânica (utilizando os novos stentrivers ) associada ao tratamento trombolítico intravenoso no desfecho clínico. 654-657 Diante disso, novas diretrizes internacionais também têm sido modificadas, inserindo a trombectomia mecânica, para pacientes selecionados, como recomendação de tratamento padrão-ouro. 658 8.9.1. Recomendações • O paciente com critérios de eligibilidade para uso de rt-PA intravenosa deve recebê-lo mesmo que também tenha indicação de trombectomia mecânica (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Os critérios de elegibilidade para trombectomia mecânica são (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A): oclusão de artéria carótida interna ou ACM proximal (M1); idade ≥ 18 anos; pontuação ≥ 6 na escala de AVC do NIH; tomografia de crânio com pontuação ≥ 6 na escala ASPECTS; pontuação de zero a 1 na Escala de Rankin Modificada (mRS) antes do AVC isquêmico atual; início do tratamento (punção arterial) em até 6 horas do começo dos sintomas (mas o mais rapidamente possível); ter recebido rt-PA intravenoso em até 4,5 horas do início dos sintomas (se estiver dentro da janela terapêutica para isso). • É razoável considerar a trombectomia mecânica em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo e oclusão arterial em território carotídeo, que tenham contraindicações ao uso intravenoso do rt-PA, em até 6 horas de evolução do quadro. Entretanto, a eficácia clínica dessa intervenção em pacientes com essas contraindicações não está definida (AVC isquêmico prévio, coagulopatias intrínsecas ou adquiridas, traumatismo craniencefálico grave etc.) (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência C). • É razoável considerar a trombectomia mecânica em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo e oclusão arterial intracraniana em outros sítios, como as porções mais distais da ACM (M2-M3), artéria cerebral anterior, artéria cerebral posterior, artéria vertebral e artéria basilar, desde que iniciada em até 6 horas do início dos sintomas (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). • É razoável considerar a trombectomia mecânica em pacientes menores de 18 anos, selecionados com AVC isquêmico agudo e oclusão arterial intracraniana proximal (oclusão de artéria carótida interna ou ACM proximal-M1), desde que iniciada em até 6 horas do começo dos sintomas. Entretanto, a eficácia clínica da intervenção nesses pacientes não está definida (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). • Em pacientes com critérios para trombectomia mecânica, não se recomenda aguardar avaliação da resposta clínica após a administração intravenosa do rt-PA para indicar a realização do procedimento endovascular (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência B). • Em pacientes com indicação de trombectomia mecânica, é preferível o uso dos stentrivers ao uso do dispositivo MERCI (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • O uso de outros dispositivos pode ser razoável em alguns casos (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). • O objetivo da trombectomia mecânica deve ser a recanalização/reperfusão quase completa ou completa (padrão angiográfico TICI 2b-3) para aumentar a chance de um bom desfecho clínico (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Em casos selecionados de oclusão proximal de grande artéria intracraniana e indisponibilidade da trombectomia mecânica, o uso intra-arterial do rt-PA pode ser considerado, embora não exista definição sobre sua dose ou sua eficácia clínica (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). • Embora até o presente momento, seja razoável um pequeno favorecimento ao uso de sedação, invés da anestesia geral, a seleção da técnica anestésica para a trombectomia mecânica deve ser individual. Resultados de estudos em andamento podem auxiliar futuramente (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). 8.10. Classificação dos Centros de Referência para o Diagnóstico e Tratamento do Acidente Vascular Cerebral O Ministério da Saúde, seguindo a linha proposta previamente pela SBDCV, 658 publicou, em 2012, a portaria 665 659 e, em 2015, a portaria 800 660 (que altera, acresce e revoga dispositivos da portaria anterior), ambas definindo a linha de cuidado em AVC no Brasil, estipulando critérios para a criação das Unidades de AVC. Dessa forma, assim ficou definido: “Art. 5º Serão habilitados como Centros de Atendimento de Urgência Tipo I os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVC, que disponibilizam e realizam o procedimento com o uso de trombolítico, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) 517