ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 estenótica intracraniana aguda, não tendo sido demonstrado superioridade da heparina. 634 Recomendações • Não se recomenda a anticoagulação de forma rotineira, com HNF ou heparina de baixo peso, em pacientes na fase aguda do AVC isquêmico (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência A). 8.7.2. Antiagregantes Plaquetários O efeito da aspirina na redução da mortalidade, morbidade e recorrência de AVC, quando iniciada dentro das primeiras 48 horas da instalação dos sintomas, foi demonstrado há quase 20 anos, nos estudos CAST e IST. 635,636 O uso de ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol ou outro antiagregante plaquetário, de forma isolada, ainda não foi avaliado adequadamente na fase aguda do AVC isquêmico. Se contraindicação ao AAS, outros antiagregantes plaquetários podem ser uma alternativa terapêutica. Recentemente, o estudo SOCRATES, avaliando o uso de ticagrelor em monoterapia comparado com aspirina, em pacientes comAVC leve e não submetidos à trombólise, não mostrou benefício com o uso de ticagrelor. 637 O uso de dupla antiagregação para pacientes com AVC isquêmico ainda necessita de maior investigação. 638 Recomendações • Recomenda-se o início da administração oral de AAS na dosagem diária de 160 a 300 mg em até 48 horas após a instalação do AVC isquêmico (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Não existe evidência, até o momento, de benefício para a administração rotineira de outros antiagregantes plaquetários em monoterapia na fase aguda do AVC isquêmico (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). • O uso de dupla antiagregação plaquetária parece ser benéfico quando instituído nas primeiras 24 horas e por curto prazo (21 dias) em pacientes com AVC isquêmico menor de etiologia presumivelmente não cardioembólica (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). 8.7.3. Estatinas O uso de atorvastatina em alta dose (80 mg) em pacientes com AVC isquêmico (iniciada entre 1 e 6 meses do evento) reduziu a recorrência de AVC associada à redução do LDL. 639 Seu uso nas primeiras 48 horas ainda necessita de investigações mais robustas. 640 Recomendações • Pacientes com AVC agudo em uso de estatinas devem seguir com seu tratamento (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). • O uso de estatinas após 48 horas do AVC é seguro (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). 8.7.4. Protocolo de Trombólise Intravenosa O uso do ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) endovenoso, quando administrado ao paciente nas primeiras 4 horas e 30 minutos, revelou diminuição na incapacidade funcional, sendo, no momento, uma das intervenções específicas recomendadas para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). 641 Estreptoquinase foi avaliada, e seu uso foi proscrito por causa dos altos índices de mortalidade. 642 Conforme os estudos iniciais e por questões de segurança, a aplicação do rt-PA deve respeitar os critérios a seguir. 608,643 A) Critérios de Inclusão • Défice neurológico compatível com AVC isquêmico em qualquer território encefálico. • Possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas sejam observados ao acordar ou o horário de início não estiver claro, deve- se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal. • TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia. • Idade superior a 18 anos. B) Critérios de Exclusão Absolutos: • AVC isquêmico ou traumatismo craniencefálico grave nos últimos 3 meses. • Suspeita clínica de HSA ou dissecção aguda de aorta. • Punção arterial em local não compressível na última semana. • História pregressa de neoplasia cerebral, alguma forma de hemorragia intracraniana, malformação vascular cerebral ou aneurisma. • Cirurgia intracraniana ou intrarraquiana recente. • Aumento da pressão arterial, com PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (em três ocasiões, com 10 minutos de intervalo), refratário ao tratamento anti-hipertensivo. • Sangramento interno ativo, diátese hemorrágica, incluindo, mas não limitado a plaquetas < 100.000/mm, uso de varfarina com Tempo de Protrombina (TP) > 15 segundos (RNI > 1,7), uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado, uso de novos anticoagulantes orais (inibidores diretos da trombina ou inibidores do fator Xa) com alteração laboratorial associada (TTPa, plaquetas, TP e atividade do fator Xa). • Glicemia menor que 50 ou maior que 400 mg/dL, com reversão dos sintomas após a correção. • TC de crânio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um terço do território da ACM. Relativos: • Défices em melhora rápida no período anterior ao início da trombólise, desde de que leves e não incapacitantes. 513