ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Recomendações • Nos pacientes com suspeita de AVC agudo, uma TC de crânio sem contraste deve ser realizada de urgência (Classe de Recomendação 1; Nível de Evidência A) ou, alternativamente, RM de crânio com difusão e sequência de gradiente eco (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Um estudo vascular intracraniano não invasivo é fortemente recomendado como parte do protocolo de neuroimagem da fase aguda do AVC isquêmico para os pacientes com possível indicação de tratamento endovascular (trombectomia mecânica ou trombólise intra-arterial) (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • O exame de imagem cerebral deve ser interpretado por um médico treinado na avaliação de TC/RM de crânio (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C). • Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleção para terapia trombolítica nos pacientes com início dos sintomas indefinido ou além de janela de 4,5 horas (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). 8.5.5. Outros Exames na Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Exames complementares não devem ser motivo para atraso no uso de trombolíticos. O exame do liquor só será recomendado quando houver fortes indícios de Hemorragia subaracnóidea (HSA), mas sem evidência de sangue na TC de crânio, ou clínica sugestiva de infecção do sistema nervoso central. Fica indicada a realização de: ECG, Radiografia de tórax e hemograma, coagulograma e bioquímica. Entretanto, na ausência de contraindicação ao tratamento trombolítico, apenas o resultado da glicemia é obrigatório antes deste (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). 8.6. Atendimento Emergencial do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Avaliar sinais vitais e instituir suporte básico. O atendimento realizado por neurologista favorece o diagnóstico e o prognóstico (Quadro 8.1). 623,624 Não existe evidência da eficácia de suplementação de oxigênio, mas supõe-se que, na região de penumbra, é importante haver boa oxigenação. 625 A desidratação costuma se associar a um pior prognóstico. Entende-se que a manutenção de uma hidratação adequada favorece a homeostase, apesar de não haver evidência científica. 626 Hiperglicemia ocorre em mais da metade dos pacientes na fase aguda, mesmo sem história de diabetes, e se associa à maior morbimortalidade. Níveis superiores a 140 mg/dL estão associados a piores resultados no tratamento trombolítico. Entretanto, não está claro que a normalização glicêmica tenha impacto positivo no prognóstico. Por sua vez, a hipoglicemia pode causar disfunção neurológica ou mesmo lesão tecidual, constituindo-se em diagnóstico diferencial de AVC. 627 Hipertensão arterial é comumente observada por compensação fisiológica decorrente da isquemia cerebral e aumento reacional da pressão arterial média secundário à progressiva elevação da Pressão Intracraniana (PIC). Ao mesmo tempo que o aumento pressórico está relacionado a pior prognóstico, alguns estudos demonstraram piora associada a redução da pressão arterial (Quadro 8.2). Assim, a resposta permanece controversa, e a tendência é evitar intervenções agressivas na fase aguda (Quadro 8.3). 608,628-630 Quadro 8.1 – Tempos máximos recomendados no atendimento emergencial do acidente vascular cerebral isquêmico Da admissão à avaliação médica: 10 minutos Da admissão à avaliação neurologista: 15 minutos Da admissão à tomografia computadorizada de crânio: 25 minutos Da admissão à tomografia computadorizada de crânio (interpretação): 45 minutos Da admissão à infusão do alteplase: 60 minutos Disponibilidade do neurocirurgião: 2 horas Da admissão ao leito monitorizado: 3 horas Quadro 8.2 – Manejo da hipertensão arterial. Pré-tratamento com trombolíticos intravenoso Se PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg, não iniciar a infusão de alteplase antes de controlar a pressão arterial Esmolol (1 ampola = 10 ml, 10 mg/ml): aplicar EV, 500 μg/kg/minuto em 1 minuto. Seguir com 50 μg/kg/min por 4 minutos Se PA ainda inadequada, novo bólus de 500 μg/kg/minuto em 1 minuto e aumentar a dose de manutenção para 100 μg/kg/minuto Se PA seguir inadequada nos próximos 4 minutos, novo bólus de 500 μg/kg/ minuto em 1 minuto e aumentar a dose de manutenção para 150 μg/kg/minuto Se PA seguir inadequada nos próximos 4 minutos, novo bólus de 500 μg/kg/ minuto em 1 minuto e aumentar a dose de manutenção para 200 μg/kg/minuto (dose máxima) PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; EV: via endovenosa; PA: pressão arterial. Quadro 8.3 – Manejo da hipertensão arterial durante e após o tratamento com alteplase Monitorizar a pressão arterial durante as primeiras 24 horas após iniciar o tratamento Medir a cada 15 minutos, nas primeiras 2 horas Medir a cada 30 minutos, nas próximas 6 horas Medir a cada 60 minutos, até completar 24 horas Pacientes que necessitem de tratamento com anti-hipertensivos intravenosos devem ser monitorizados a cada 15 minutos, durante as primeiras 24 horas 511