ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 7.10.5 Angioplastia de Resgate Consideram-se como critérios clássicos de reperfusão a melhora da dor, a presença das chamadas arritmias de reperfusão, e a redução de pelo menos 50% na magnitude da elevação do segmento ST, avaliada 60 minutos após o início da fibrinólise na derivação, na qual existia a maior elevação do segmento ST no ECG inicial. Na ausência de sinais clínicos e eletrocardiográficos evidentes de reperfusão, deve ser considerada a falência da terapia fibrinolítica. 541 A angioplastia de resgate, realizada imediatamente após a falência da fibrinólise, é considerada a melhor forma de tratamento para essa situação. Estudos randomizados mostraram benefícios em relação a uma nova tentativa de fibrinólise e ao tratamento conservador. 557 Pacientes submetidos à fibrinólise e que não apresentem resolução de pelo menos 50% no supradesnivelamento do segmento ST na derivação inicialmente com a maior elevação devem ser encaminhados imediatamente para hospitais com serviços de hemodinâmica, para a realização da angioplastia de resgate (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). Angioplastia facilitada Esta estratégia refere-se ao uso de fibrinolíticos isoladamente ou em associação à IGPIIb/IIIa em pacientes com programação de angioplastia primária. O objetivo da angioplastia facilitada seria aumentar a probabilidade de encontrar fluxo TIMI 3 na artéria culpada no momento da ICP. Entretanto, estudos mostraram aumento de mortalidade, reinfarto e AVC com o uso dessa estratégia de reperfusão. 558,559 Para pacientes em que a angioplastia primária foi escolhida como estratégia de reperfusão no IAM, a administração rotineira de fibrinolíticos, associados ou não a IGPIIb/IIIa, encontra-se contraindicada (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência B). Estratégia fármaco-invasiva Pacientes submetidos à fibrinólise como estratégia de reperfusão inicial apresentam riscos de complicações, como reoclusão da artéria culpada e reinfarto, mesmo após sucesso inicial. 544 Esta estratégiase refere a transferência rotineira e precoce de pacientes submetidos à fibrinólise para realização de coronariografia e angioplastia, mesmo após evidências de reperfusão (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). 560,561 7.11. Situações Especiais 7.11.1. Choque Cardiogênico Ochoque cardiogênico se refere ao estado de hipoperfusão tecidual secundário à falência da função de bomba do coração, na presença de pressões de enchimento ventricular adequadas. Representa atualmente a principal causa de morte intra-hospitalar em pacientes com IAM com valores de até 50% nos primeiros 30 dias. 476,560-562 A reperfusão miocárdica precoce, associada às terapias farmacológicas adjuntas, constitue as principais medidas adotadas para a redução do tamanho do infarto e do risco de evolução para o choque cardiogêncio. Os critérios hemodinâmicos para choque cardiogênico são hipotensão arterial persistente (PAS abaixo de 90 mmHg ou queda acima de 30 mmHg em relação ao basal); índice cardíaco abaixo de 1,8 ou 2,2 L/min/m 2 na ausência ou presença do uso de inotrópicos, respectivamente; e pressão capilar pulmonar acima de 15 mmHg. Embora a definição do choque cardiogênico seja baseada em critérios derivados da avaliação hemodinâmica invasiva, seu diagnóstico pode ser realizado com base em critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais, como tempo de enchimento capilar lentificado, redução do débito urinário e do nível de consciência, congestão pulmonar, acidose metabólica, elevação dos níveis séricos de lactato e redução na saturação venosa central de oxigênio. A monitorização hemodinâmica invasiva com o cateter de artéria pulmonar não deve ser utilizada de forma rotineira, já que não está associada à redução na mortalidade e pode resultar em complicações. 561,563 Entretanto, para pacientes selecionados, em que o mecanismo principal do choque não esteja claro, seu uso pode ser considerado. O uso de drogas inotrópicas e vasopressoras no IAM está associado a aumento do consumo miocárdico de oxigênio, indução de arritmias ventriculares e supraventriculares. Entretanto, seu uso se faz necessário como medida de estabilização e suporte hemodinâmico, até a recuperação da função ventricular e resolução da resposta inflamatória sistêmica. 552 A noradrenalina é o agente vasopressor de escolha para pacientes com hipotensão arterial. Na persistência de sinais de hipoperfusão tecidual, o uso de inotrópicos pode ser considerado, sendo a dobutamina o medicamento de escolha. O estudo SHOCK demonstrou redução na mortalidade em 6 meses com a revascularização precoce (até 6 horas após a randomização) de pacientes com IAM em choque cardiogênico, em comparação com o tratamento clínico inicial associado à revascularização tardia (após 54 horas). Nesse estudo, 86% dos pacientes em ambos os grupos receberam suporte circulatório com BIA. 564 O uso rotineiro do BIA no choque cardiogênico foi avaliado especificamente no estudo IABP-SHOCK II. Embora sua utilização não tenha sido associada a um aumento significativo nas complicações, o BIA não demonstrou redução na mortalidade em 30 dias. Importante ressaltar que a taxa de crossover do grupo controle para o grupo em uso de BIA foi de 10%, e houve tendência ao uso mais frequente de outros dispositivos de assistência ventricular no grupo controle (7,4% vs. 3,7%; p 0,053). 564,565 Tratamento do choque cardiogênico • Realização da cinecoronariografia precocemente, com objetivo de revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Suplementação adicional de oxigênio para pacientes com saturação abaixo de 94% (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C). 507