ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Recomendações • Uso de IECA nas primeiras 24 horas após SCA em pacientes com IC, disfunção sistólica, diabetes melito ou infarto anterior (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Uso de IECA nas primeiras 24 horas em todos pacientes após SCA, salvo contraindicações (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência A). • Uso de betabloqueadores orais em pacientes com IC ou fração de ejeção ≤ 40%, salvo contraindicações (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Uso de betabloqueadores orais em todos pacientes sem contraindicações (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). • Uso de betabloqueadores venosos na sala de emergência na vigência de arritmias, angina ou hipertensão (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). • Uso de bloqueadores de aldosterona em pacientes pós-IAM portadores de disfunção de VE (FEVE ≤ 40%) na vigência de sintomas de IC ou diabetes (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). • Uso de estatinas em altas doses no contexto das SCA nas primeiras 24 horas (Classe I; Nível de Evidência A). • Associação de ezetimibe à estatina no contexto da SCA para redução de eventos cardiovasculares (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). 534 7.9.7. Terapias de Reperfusão Fibrinólise: a utilização de terapias de reperfusão em pacientes com IAMCST representou grande avanço no tratamento das SCA. 535 Os fibrinolíticos foram a primeira terapia de reperfusão desenvolvida para esse grupo de pacientes. Pelo papel importante do trombo intracoronário na patogênese de grande parte das SCA, a utilização de medicações que levam à ativação do sistema fibrinolítico endógeno visa à rápida redução ou à resolução do trombo, restaurando o fluxo coronário distal à lesão culpada e à reperfusão miocárdica. Diversos estudos randomizados demonstraram o benefício dos fibrinolíticos no contexto da SCA com elevação do segmento ST, no qual a artéria culpada frequentemente encontra-se ocluída. 536 Entretanto, nas SCASST, nas quais a obstrução da artéria coronária geralmente não é total, sua utilização oferece mais riscos do que benefícios e não está indicada (Quadro 7.4). 472 Estreptoquinase: foi o primeiro fibrinolítico a demonstrar sua eficácia no tratamento do IAM.100 Ao combinar-se com o plasminogênio, forma um complexo enzimático capaz de converter outras moléculas circulantes de plasminogênio em plasmina, enzima responsável pela degradação da fibrina. Os estudos GISSI-1 e ISIS-2 demonstraram a superioridade da estreptoquinase em relação ao placebo, levando à redução na mortalidade de até 25% nas primeiras 5 semanas. 485-537 Os principais efeitos colaterais da estreptoquinase são hipotensão arterial, reações alérgicas e sangramentos. No estudo ISIS-2, o uso da estreptoquinase esteve associado a um aumento na taxa de sangramentos com necessidade de transfusão quando comparada ao placebo (0,5 % vs. 0,2%), bem como de AVC hemorrágico. Embora essa última seja a complicação mais temida do uso de fibrinolíticos, o risco absoluto para a ocorrência do sangramento intracraniano é baixo, em torno de 0,1% nos primeiros 2 dias após a randomização no ISIS-2. 475 Alteplase (rt-PA): diferentemente da estreptoquinase, o rt-PA necessita de uma ligação com a fibrina para tornar- se ativa na conversão do plasminogênio em plasmina. Os estudos GISSI-2 e ISIS-3 compararam o uso do rt-PA com a estreptoquinase em pacientes com IAM. 496,538 Embora não tenha havido diferença significativa em relação ao desfecho de mortalidade, a ausência da utilização da heparina endovenosa, normalmente recomendada em associação a um agente fibrino-específico como o rt-PA, deve ser considerada limitação desses estudos. O estudo GUSTO, utilizando infusão acelerada de rt-PA em 90 minutos associada a heparina endovenosa, demonstrou redução absoluta de 1% na mortalidade em relação à estreptoquinase (6,3% vs. 7,3%). 539 Tenecteplase (TNK-tPA): por sua meia-vida mais longa, pode ser administrada em uma dose única em bólus. O uso da TNK-tPA esteve associado a menor risco de hemorragia extracraniana e à necessidade de hemotransfusão. 540 Indicações para o uso de fibrinolíticos A fibrinólise como estratégia de reperfusão está associada a menor mortalidade em relação ao placebo e, dessa forma, deve ser utilizada na fase aguda do IAM na presença dos seguintes critérios: 541,542 • Dor sugestiva de isquemia miocárdica com duração menor que 12 horas. • ECG com elevação do segmento ST em duas derivações contíguas com os seguintes critérios de voltagem: acima de 1 mm nas derivações periféricas ou precordiais esquerdas, acima de 1,5 mm de V1 a V3 em mulheres, acima de 2 Quadro 7.4 – Doses e formas de administração dos agentes fibrinolíticos Agente Dose Estreptoquinase 1,5 milhão UI em 100 mL de soro glicosado 5% ou soro fisiológico 0,9% em 30-60 minutos rt-PA 15 mg por via endovenosa em bólus, seguidos de 0,75 mg/ kg em 30 minutos (máximo 50 mg), seguidos de 0,50 mg/kg em 60 minutos (máximo 35 mg) A dose total não deve exceder 100 mg TNK-PA Dose única em bólus ajustada para o peso: - 30 mg se < 60 kg - 35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg - 40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg - 45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg - 50 mg se maior que 90 kg Em pacientes acima de 75 anos, deve-se considerar o uso de metade da dose calculada de acordo com o peso rt-PA: alteplase; TNK-PA: tenecteplase. 505