ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Quadro 7.1 – Etiologias para elevação de troponina 466 Injúria relacionada à isquemia miocárdica primária Ruptura de placa Formação de trombo coronariano intraluminal Injúria relacionada à isquemia por desbalanço entre oferta e consumo Taqui/bradiarritmias Dissecção de aorta ou estenose aórtica grave Cardiomiopatia hipertrófica Choque séptico, cardiogênico ou hipovolêmico Insuficiência respiratória aguda Anemia grave Hipertensão com/sem hipertrofia de ventrículo esquerdo Espasmo de coronária Embolia coronariana ou vasculite Disfunção endotelial coronariana sem doença arterial coronariana significativa Injúria não relacionada à isquemia miocárdica Contusão cardíaca, cirurgia, ablação, implante de marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantável Rabdomiólise com envolvimento cardíaco Miocardite Agentes cardiotóxicos (por exemplo: antraciclinase herceptina) Injúria miocárdica multifatorial ou indeterminada Insuficiência cardíaca Síndrome de Takotsubo Tromboembolismo pulmonar grave ou hipertensão pulmonar Sepse ou paciente crítico Insuficiência renal Doenças neurológicas graves (por exemplo: acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnóidea etc.) Doenças infiltrativas (por exemplo: amiloidose e sarcoidose etc.) Exercício extenuante 7.6. Eletrocardiograma O ECG é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico da SCA, devendo ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento. Quando disponível em ambiente pré- hospitalar, pode auxiliar na tomada de decisão em relação ao tratamento. A organização do serviço de APH permite, além do diagnóstico precoce do IAMCST, que sejam iniciados o tratamento medicamentoso, a ativação de um hospital com centro de hemodinâmica disponível e, nos casos em que o transporte não possa ser realizado em tempo adequado, que a terapia de reperfusão ocorra ainda durante o transporte do paciente. 465 O ECG permite classificar o paciente dentro de dois grupos: 447 • IAMCST: elevação do segmento ST ou BRE novo ou supostamente novo. • SCASST: depressão do segmento ST, inversão das ondas T, elevação transitória do segmento ST, alterações inespecíficas da repolarização ventricular ou mesmo ECG normal. A posterior diferenciação entre IAMSST e AI será realizada pela elevação ou não dos marcadores de necrose miocárdica, respectivamente. O critério eletrocardiográfico para IAMCST inclui elevação do segmento ST em duas derivações contíguas: acima de 1,5 mm em mulheres, acima de 2 mm em homens ≥ 40 anos e acima de 2,5mm em homens < 40 anos nas derivações V2-V3 e/ou acima de 1 mm nas demais derivações. 466 Em caso de evidência de isquemia na parede inferior (alterações do segmento ST ou da onda T nas derivações II, III e AVF), um ECG com os eletrodos posicionados à direita nas derivações precordiais (V3R, V4R, V5R e V6R) deve ser realizado para investigar o diagnóstico de IAM do Ventrículo Direito (VD), assim como em derivações posteriores (V7 e V8). Como o ECG inicial muitas vezes apresenta-se normal, ele deve ser repetido em até 20 minutos, caso persista a suspeita de SCA, ou sempre que houver mudança no quadro clínico. 7.7. Marcadores de Necrose Miocárdica São marcadores de lesão miocárdica e podem quantificar o tecido miocárdico que sofreu necrose, tendo utilidade diagnóstica e prognóstica. 7.7.1. Isoenzima MB da Creatinoquinase É o marcador mais amplamente disponível. Eleva-se após 4 a 6 horas, atinge o pico em cerca de 12 a 24 horas e normaliza- se em 48 horas. Pode ser medida a atividade da Isoenzima MB da Creatinoquinase (CK-MB) ou, com mais acurácia, a massa de CK-MB. Existem algumas poucas descrições de pacientes com IAM diagnosticados por CK-MB massa, sem elevação concomitante de troponina. Assim, os dois métodos podem se complementar. Uma relação entre CK-MB e Creatinofosfoquinase (CPK) inferior a 4% sugere lesão muscular, enquanto valor superior a 25% sugere presença de outras enzimas simulando esta atividade (macroquinases). Se a CK-MB estiver elevada com relação das atividades de CK-MB/CPK entre 4 e 25%, estabelece-se com ótima acurácia o diagnóstico de lesão muscular cardíaca. 7.7.2. Troponina Os marcadores de necrose miocárdica de escolha para o diagnóstico de injúria miocárdica, devido à sua especificidade aumentada e à melhor sensibilidade, quando comparado com a CK-MB. 467 As troponinas disponíveis para aplicação clínica são as troponinas I e T específicas e, em geral, nenhuma delas é detectada em indivíduos sadios. O critério universal para definição de IAM é o padrão de elevação e/ou a queda de concentração de troponina, com pelo menos um valor acima do percentil 99 de uma população de referência normal, na presença de características clínicas compatíveis com a SCA. As troponinas elevam-se a partir de 4 a 6 horas após IAM, com pico em torno de 14 a 24 horas e com normalização em 5 499