ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Quadro 6.1 – Critérios de seleção para modulação terapêutica da temperatura (MTT) 399-413 Critérios de inclusão Limitações para o início da MTT: nritérios de exclusão Idade: 18 a 75 anos Portadores de coagulopatias – exceto as induzidas PCR presenciada Choque cardiogênico refratário à terapêutica − uso crescente de doses de drogas vasoativas Tempo de manobras de reanimação < 45 minutos Choque séptico Ausência de resposta adequada aos estímulos Discrasias sanguíneas Acesso ao atendimento primário entre 5 e 15 minutos após o início da PCR Recorrência de PCR prolongada após admissão Intervalo de tempo pós-PCR de até 12 horas Pacientes conhecidamente em fase de doença terminal Gestantes (relativa) PCR: parada cardiorrespiratória. O resfriamento deve ser iniciado prontamente, preferencialmente no local do evento ou até 6 a 12 horas após o RCE. Objetivo é atingir a temperatura-alvo o mais rapidamente possível, recomendando-se associação de métodos. 425-427 Frequentemente, após o RCE, há queda da temperatura corpórea (35°C e 36°C). Se a temperatura-alvo de 36°C for escolhida, pode-se permitir reaquecimento passivo lento para 36°C. Se o objetivo for temperatura-alvo de 33°C, o resfriamento inicial pode ser facilitado por bloqueio neuromuscular e sedação, o que impede os tremores (Quadro 6.2). 426-432 Manutenção: esta fase se inicia ao se atingir a temperatura- alvo e se estende por 12 a 24 horas. Os cuidados são direccionados a fim de se evitar o hiperresfriamento (temperatura < 32°C). A infusão de soluções geladas deve ser interrompidas nesta fase. A queda nos níveis de temperatura pode induzir à bradicardia e à poliúria, contribuindo para deterioração do estado hemodinâmico, facilitando hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos. 431,432,434 Miocloniaseconvulsõesdevemserprontamenteidentificadas e tratadas. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Eletroencefalograma (EEG), e não há evidência para sustentar o uso preventivo de anticonvulsivantes. 399,400,401,420-423,427,432-439 Reaquecimento: as manobras que sinalizam o início desta fase não implicam na descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento, já que o ganho de temperatura deve ser gradativo, idelamentemende de 0,25°C a 0,5°C a cada hora. Alterações hemodinâmicas, hidroeletrolíticas e nas taxas metabólicas são esperadas nesta fase, e atenção deve ser dada à conteção da hipertermia rebote, que está associada à pior evolução neurológica. 440-443 Adicionalmente, o reaquecimento ativo deve ser evitado naqueles que, espontaneamente, desenvolvam um leve grau Quadro 6.2 – Principais métodos de indução e manutenção de hipotermia 432-435 Método Cuidados Resfriamento de superfície Pacotes de gelo Rodiziar locais: axilar, virilha e pescoço Prevenir lesões de pele Mantas térmicas Atender especificações do fabricante Dispositivos de aplicação cutânea: capacetes, coletes e perneiras Atender especificações do fabricante Resfriamento por sonda gástrica Solução salina a 4°C, em bólus de 250 mL por sonda gástrica, volume final 30 mL/kg Verificar posição da sonda gástrica Aspirar conteúdo gástrico inicial Resfriamento endovenoso Solução salina a 4°C, infusão por via endovenosa, volume final de 30 mL/kg Empregar perfusor para otimizar o tempo de infusão Suspender infusão de volume se oximetria de pulso < 94% Limitar uso em pacientes com congestão pulmonar Cateter endovascular de resfriamento contínuo Necessita de punção femoral ou venosa central. Risco de complicações: mecânica, sangramento, infecção e trombose de hipotermia (> 32°C) após o RCE e durante as primeiras 48 horas (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência C). 444 O controle posterior da temperatura deve se estender ao menos por 72 horas para a prevenção ativa da ocorrência de febre. 433,436 6.4.3. Contraindicações para a Modulação Terapêutica da Temperatura Incluem infecção sistêmica grave e coagulopatia preexistente. Terapia fibrinolítica não é contraindicação à hipotermia induzida leve. 445 6.5. Estado Atual da Modulação Terapêutica da Temperatura O uso de hipotermia atua como supressor das vias facilitadoras da morte cerebral e da apoptose celular. Há uma diminuição de 6% na taxa de metabolismo cerebral de oxigênio na redução da temperatura corpórea a cada 1 °C. Existe evidência de uma diminuição dos radicais livres durante o controle da temperatura. Há um bloqueio à ação intracelular da exposição às excitotoxina (acionadas pelo aumento do cálcio e do glutamato), reduzindo a resposta inflamatória na síndrome pós-PCR. O Advanced Life Support Task Force do ILCOR sustenta as seguintes orientações: • O termo “modulação terapêutica da temperatura ” passou a ser preferível ao termo “hipotermia terapêutica”, anteriormente empregado. 497