ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 E) Drogas antiarrítmicas Caso após realização de manobras vagais e adenosina, não houver resolução da arritmia, procede-se à administração de outros bloqueadores do nó atrioventricular, como os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos e betabloqueadores. Verapamil e diltiazem mostraram-se efetivos em reversão para ritmo sinusal em diversos ensaios clínicos 330 e permanecem como tratamento de primeira linha para o tratamento das taquicardias supraventriculares. Betabloqueadores, como nadolol, metoprolol ou esmolol, também, podem ser usados, porém poucos estudos clínicos randomizados embasam o efeito de reversão para ritmo sinusal. 350-352 Recente estudo sugere probabilidade de reversão da TSV regular de 95% com uso de diltiazem 0,25 mg/kg, enquanto esta foi de 59,6% e 64,91% após as doses de 6 e 12 mg de adenosina, respectivamente. 353 É importante ressaltar que as DAA têm potencial pró- arrítmico e causam hipotensão arterial e bradicardias após reversão de uma arritmia, quando vários antiarrítmicos são utilizados em sequência. Desse modo, com exceção da adenosina, não se recomenda a administração sucessiva de várias DAA. Após a adequada utilização de uma droga até sua dose máxima, se não houver reversão da arritmia ou comprometimento hemodinâmico, o paciente deve ser considerado instável, e deve ser realizada a CVE sincronizada. Para pacientes com disfunção ventricular sistólica, a amiodarona e a digoxina são as drogas mais utilizadas. Bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores intravenosos devem ser evitados quando houver esta suspeita clínica (área cardíaca aumentada, edema de membros inferiores, hepatomegalia, turgência jugular a 45° e história clínica de IC). Não há evidências consistentes de benefício do uso de magnésio nas taquicardias de QRS estreito. 353-355 5.9.2. Fibrilação Atrial e Flutter Atrial Na abordagem da FA e do flutter atrial de alta resposta ventricular, alguns pontos devem ser definidos para a programação da terapêutica. Sinais de comprometimento hemodinâmico são indicação formal para CVE sincronizada. Em pacientes estáveis, dados como Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo (FEVE), tempo de duração da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presença de pré- excitação ventricular (síndrome de Wolf-Parkinson-White) são imprescindíveis para tomada de decisões acerca de indicação de anticoagulação, reversão do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliação da segurança para a reversão do ritmo. A) Início < 48 horas A CVE é a terapia de escolha para se restaurar o ritmo sinusal, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste período (atenção com pacientes com eventos tromboembólicos prévios, portadores de valvopatia e IC). 356 A terapia farmacológica também pode ser recomendada, mas não é a primeira escolha (reservar para casos em que a CVE e seu preparo – sedação – impõem risco alto para o paciente). Vários estudos foram realizados para definir a eficácia de medicações na cardioversão química da FA. 356-359 A flecainida (não disponível no Brasil) é muito efetiva na cardioversão da FA commenos de 24 horas, em apresentação intravenosa (reversão de 67 a 92% em 6 horas), sendo mais efetiva que procainamida, sotalol, propafenona e amiodarona. A apresentação oral (“pílula de bolso”) também mostrou-se tão eficaz quanto à apresentação intravenosa. 360-364 Figura 5.12 – Algoritmo para diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS estreito, de acordo com a resposta à infusão de adenosina. TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TA: taquicardia atrial. 491