ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 A seguir, descreveremos a abordagem das taquicardias estáveis. Do ponto de vista de atendimento emergencial, podemos dividi-las em dois tipos, de acordo com a duração do complexo QRS: QRS estreito (< 120 milissegundos) e QRS largo (≥ 120 milissegundos). O quadro 5.10 traz um resumo dos principais antiarrítmicos, suas doses e efeitos adversos. 5.9.1. Taquicardias com QRS Estreito (QRS < 120 Milissegundos) A) Tratamento inicial das taquicardias com QRS estreito As taquicardias de QRS estreito podem ser subdivididas, de acordo com o ILCOR, 200,331 em irregulares como FA, flutter atrial e Taquicardia Atrial (TA) multifocal, ou regulares como Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN), Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TRAV), flutter atrial e TA. Para melhor raciocínio terapêutico, também é possível dividi-las de acordo com a dependência do nó atrioventricular para seu início e manutenção. Assim, temos as taquicardias em que o circuito da arritmia utiliza o nó atrioventricular (TRN, TRAV e taquicardia juncional) e as que não o utilizam (taquicardia sinusal, TA, TA multifocal, FA e flutter ). Em pacientes estáveis, uma abordagem rápida e dirigida, visando ao diagnóstico genérico e à terapêutica é, na maioria das vezes, suficiente para o cenário da sala de emergência. 331-335 O algoritmo para as taquiarritmias de QRS estreito está sumarizado na figura 5.11. B) Manobras vagais (manobra de Valsalva e massagem do seio carotídeo) As manobras vagais são efetivas no tratamento das taquicardias supraventriculares. 336,337 Elas induzem a uma diminuição temporária da atividade do nó sinusal e da condução do nó atrioventricular, por estimular barorreceptores da aorta que, por sua vez, deflagram reflexo de aumento de reposta vagal e diminuição de resposta simpática. Na Massagem do Seio Carotídeo (MSC), temos esse mesmo reflexo, deflagrado pela pressão externa no bulbo carotídeo, estimulando seus barorreceptores. A manobra de Valsalva exige que o paciente force a expiração contra a glote fechada. Para tanto, deve-se colocar o dorso da mão do paciente na boca, de modo a evitar a saída de ar, ocluir o nariz, colocar a mão do profissional de saúde no abdome, para criar resistência, e, em seguida, solicitar que o paciente faça o movimento de expiração contra esta resistência. 338 A efetividade da manobra de Valsalva para cessação de Taquicardia Supraventricular (TSV) foi avaliada em revisão do grupo Cochrane em 2015, não sendo encontradas evidências definitivas a favor ou contra seu uso, com necessidade de mais estudos na área, bem como padronização de sua técnica. 339 A MSC é realizada com o paciente em posição supina, com o pescoço hiperestendido. Antes do procedimento, deve-se observar a presença de sopro carotídeo, que é uma contraindicação formal, assim como Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório prévios (exceto se exame de imagem de carótidas sem doença aterosclerótica), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/ FV). 340 Realiza-se pressão estável em região inferior ao ângulo da mandíbula, na altura da cartilagem tireoidea, perto do pulso arterial, por 5 a 10 segundos. 337,341 Se não houver resposta positiva, pode-se repetir a manobra do outro lado, após 2 minutos. A MSC é, em geral, segura e bem-tolerada. Porém podem ocorrer algumas complicações: hipotensão importante, bradicardia com BAV avançado e síncope, AVE, acidente isquêmico transitório e arritmias. Toda MSC deve ser realizada sob monitorização eletrocardiográfica e pressórica. Por se tratar de uma resposta fisiológica do tipo “tudo ou nada”, a massagem deve ser interrompida assim houver redução na FC. C) Adenosina Adenosina é uma droga que diminui a condução pelo nó atrioventricular e promove vasodilatação coronária. Possui meia-vida de menos de 5 a 10 segundos, tendo efeito fugaz, porém efetivo no término da maioria das taquicardias de QRS estreito. 335,341-343 Efeitos colaterais podem ocorrer em até 60% dos casos. Os principais efeitos colaterais da adenosina são: 344 • Cardiovasculares: flush facial, palpitação, hipotensão e dor torácia. • Bradicardias: bloqueio atrioventricular de qualquer grau. • Taquicardias: extrassístoles ventriculares, TV não sustentada, TV monomórfica e polimórfica (TdP). • Respiratórios: dispneia (12%), hiperventilação e broncoespasmo. • Sistema nervoso central: cefaleia (8 a 25%), tonturas e vertigens (20%), parestesias e turvação visual. É importante orientar previamente o paciente que poderá apresentar pressão torácica importante, com sensação de “morte iminente”, porém tais efeitos são transitórios. As contraindicações absolutas à adenosina são: 345,346 bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus, disfunção do nó sinusal e FA pré-excitada. D) Diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS estreito A MSC e a adenosina podem produzir quatro resultados em pacientes com taquicardia de QRS estreito (Figura 5.12): • Diminuição da atividade do nó sinusal, causando redução transitória da atividade atrial (pacientes com taquicardia Quadro 5.9 – Orientação para o tratamento farmacológico das bradicardias Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência Atropina IIa B Marca-passo transcutâneo IIa B Adrenalina e dopamina IIb B 488