ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 As causas podem ser não cardíacas (uso de drogas; causas metabólicas ou endócrinas, distúrbios eletrolíticos, fatores neurológicos entre outros) ou de origem cardíaca (isquemia miocárdica, cardiopatia valvar ou doença degenerativa primária elétrica, entre outras). Após o RCE, durante a modulação terapêutica da temperatura, a presença de bradicardias associa-se a prognóstico favorável. 324,325 Os pacientes devem ser monitorados e fornecer terapia imediata na presença de hipotensão, convulsões e outros sinais de choque relacionados à bradicardia (Figura 5.10 e Quadro 5.9). 319 Os Bloqueios Atrioventriculares (BAV) podem ser divididos de acordo com a gravidade, a saber: 200,319,326 BAV de primeiro grau; BAV de segundo grau, que inclui tipo I ou Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach, e tipo II ou Mobitz tipo I; BAV total ou de terceiro grau. A) Atropina Droga de escolha para bradicardia sintomática aguda na ausência de causas reversíveis (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). 327-329 O sulfato de atropina reverte as bradicardias mediadas por colinérgicos e deve ser considerada medida temporária, enquanto se aguarda a colocação de umMPTC, nos pacientes com BAV sintomático de alto grau. A atropina é útil para tratar a bradicardia sinusal sintomática e pode ser benéfica para qualquer tipo de BAV em nível nodal. 200,319,329 A dose recomendada para a atropina na bradicardia é de 0,5 mg por via intravenosa a cada 3 a 5 minutos, com dose máxima total de 3 mg. As doses de sulfato de atropina menores que 0,5 mg paradoxalmente podem causar lentificação do ritmo. Deve utilizar-se atropina cautelosamente na presença de SCA. 319 B) Drogas alternativas A dopamina e a adrenalina são drogas alternativas, quando a bradicardia não responde à atropina e como medida transitória, para recuperação ou enquanto se aguarda a disponibilidade de um marca-passo. 6,319 O cloridrato de dopamina tem ações alfa e beta- adrenérgica (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). A infusão é de 2 a 20 mcg/kg/minuto e pode ser associada à adrenalina ou ser administrada isoladamente. A dose deve ser titulada de acordo com a resposta do paciente. 6,138 A adrenalina pode ser usada em pacientes sintomáticos não responsivos à atropina, na indispinibilidade de marca- paaso ou caso este não ofereça debito adequado (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B). Dose inicial recomendada 2 a 10 mcg/minuto titulada de acordo com a resposta do paciente. 200,328 C) Marca-passo transcutâneo Intervenção para o tratamento da bradicardia sintomática, na qual sua instalação deve ser imediata (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B). 330 O acionamento pode ser doloroso e não produzir captura mecânica eficaz. Este dispositivo tem como finalidade oferecer condição hemodinâmica até a reversão do ritmo, tratamento da causa desencadeante ou implante de um Marca-Passo Transvenoso (MPTV). Recomenda-se solicitar a avaliação de um especialista. 200,320 5.9. Taquicardias Ritmo taquicárdico é aquele cuja frequência é superior a 100 bpm. O espectro de apresentação das taquicardias é amplo, de casos completamente assintomáticos, identificados durante investigação por outra queixa clínica, até eventos com instabilidade hemodinâmica significante, que podem ser fatais, caso nenhuma intervenção seja realizada. A menos que disfunção ventricular importante esteja presente, é consenso entre os especialistas que somente ritmos acima de 150 bpm causam sintomas de comprometimento hemodinâmico. Em indivíduos assintomáticos, uma ampla gama de taquiarritmias pode ser identificada e não necessitar de qualquer tratamento específico imediato, já que não determinam alterações clínicas. Devem, contudo, ser documentadas de modo a permitir reavaliação posterior para definição diagnóstica e conduta terapêutica apropriada. Nos pacientes sintomáticos, devem ser estabelecidos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à intensidade dos sintomas. Pacientes sintomáticos podem apresentar sintomas desconfortáveis, como palpitações, tontura e/ou dispneia leve, mas não apresentar qualquer sinal clínico de comprometimento hemodinâmico. A consequência funcional de uma taquiarritmia é a redução do DC. Diversos sistemas manifestam sinais e sintomas como os listados a seguir, que são indicativos deste comprometimento hemodinâmico: alteração no nível de consciência; hipotensão arterial sistêmica (Pressão Arterial Sistólica − PAS < 90 mmHg) ou choque circulatório com alteração da perfusão periférica; congestão pulmonar; e dor precordial anginosa. O segundo aspecto fundamental é o estabelecimento de uma relação causal entre a presença da taquiarritmia e os sintomas. Em que pese o fato de existir comprometimento hemodinâmico que necessite tratamento imediato, nem sempre é possível estabelecer relação direta. Por exemplo, em situações de hipovolemia secundária a uma hemorragia interna ou a um estado de choque séptico, pode ocorrer taquicardia sinusal reacional, a qual pode ser sintomática, mas cujo tratamento deve ser da causa primária. Se tais eventos ocorrerem em indivíduos com bloqueios de ramo ou Fibrilação Atrial (FA), podem determinar registros eletrocardiográficos compatíveis com taquiarritmias potencialmente letais. Cabe, portanto, sempre tratar o indivíduo − e não o Eletrocardiograma (ECG). Em todas as situações, é mandatória uma história clínica breve, de modo a estabelecer a relação causa-efeito entre a taquiarritmia e os sintomas presentes. Pode-se, de um ponto de vista prático, classificar inicialmente as taquicardias em dois grupos, independente do diagnóstico eletrocardiográfico: instáveis e estáveis. 486