ABC | Volume 113, Nº2, Agosto 2019

Correlação Anatomoclínica Pinesi et al. Homem de 26 anos com doença de chagas congênita e transplante cardíaco Arq Bras Cardiol. 2019; 113(2):286-293 varia em torno de 5% e normalmente está relacionada à manifestações mais graves como meningite e miocardite. 13 O diagnóstico além do quadro clínico é baseado na pesquisa direta do parasita até 6 meses de idade e na sorologia após 9 meses, devido a presença de anticorpos circulantes da mãe. Todos os casos devem receber tratamento com drogas antitripanosômicas assim que o diagnóstico for confirmado. 14 Quanto mais precoce for instituído o tratamento, menor a incidência de efeitos colaterais e maior a taxa de cura, sendo de 100% quando instituído no primeiro ano de vida. 12 As reativações da doença de Chagas podem atingir qualquer portador das formas crônicas da doença, especialmente quando submetidos a situações de imunossupressão. Nesse contexto, as mais importantes são a coinfecção pelo HIV e ou o transplante de órgãos. 14 Dentre os pacientes com cardiopatia de Chagas submetidos ao transplante cardíaco, a incidência varia entre 21 e 45% a depender da série estudada. 15 Estudos de revisão demonstram que a mortalidade é baixa quando instituído o tratamento adequado, sendo portanto o diagnóstico peça fundamental para um desfecho favorável. 16 O diagnóstico da reativação no paciente transplantado é baseado no quadro clínico e nas pesquisas de rotina do parasita em biópsias endomiocárdicas, pois frequentemente não há sintomas ou os sintomas são inespecíficos. Os sintomas podem ser cardíacos, como sintomas congestivos e de baixo débito nos casos de miocardite ou alterações no eletrocardiograma, como distúrbios de ritmo ou bloqueios novos. Os sintomas extracardíacos mais frequentes são febre e lesões cutâneas. Assim, para o diagnóstico é necessário um alto grau de suspeição. Quando a biópsia endomiocárdica está alterada, o principal diagnóstico diferencial é de rejeição aguda celular, pois em ambos os casos há infiltado linfomonocitário. A diferença é que na biópsia da reativação de Chagas podem estar presentes ninhos de amastigotas de Trypanossoma cruzi , observados pela coloração de hematoxilina-eosina ou por imuno-histoquímica. 15 Quando feito o diagnóstico de reativação, o tratamento recomendado é com benzonidazol nas mesmas doses já citadas. Deve-se ressaltar que esse tratamento não leva à cura da infecção crônica, estando o paciente sujeito a reativações recorrentes. Como consequência desse risco, recomenda-se que a imunossupressão desses pacientes seja a menor possível, visando um balanço adequado entre o risco de reativação e de rejeição. 15 A azatioprina deve ser preferida frente ao micofenolato na população de chagásicos, pois está associada a uma taxa de reativaçào menor, sem piora dos demais desfechos. 17 Assim, apesar da drástica diminuição na transmissão da doença no país, a cardiopatia chagásica continua sendo muito frequente no Brasil, tanto pelo número de pacientes, com as formas crônicas, quanto por formas de transmissão antes pouco relevantes, como a transmissão vertical. Deve-se melhorar o cuidado das gestantes e o tratamento dos infectados na idade reprodutiva. Nas crianças filhas de mães infectadas é fundamental a busca ativa da infecção, visando instituir o tratamento antitripanossômico o mais precoce possível nas crianças infectadas, atingindo a cura e diminuindo assim o número potencial de pacientes com as formas crônicas da doença. (Dr. Henrique Trombini Pinesi) Hipótese diagnóstica: Reativação da doença de Chagas em coração transplantado (Dr. Henrique Trombini Pinesi) Aspectos infecciosos Recomendação demonitoramento laboratorial da reativação de doença de Chagas após transplante cardíaco. Devido à dificuldade do diagnóstico clínico de reativação da doença de Chagas, à exceção das lesões cutâneas, é recomendado o monitoramento laboratorial dos pacientes transplantados. 15 Com esta finalidade, devem ser coletadas amostras de sangue periférico para pesquisa direta do parasita emcreme leucocitário, que aumenta a probabilidade do seu achado, e para pesquisa do parasita por biologia molecular. Este método parece ser mais sensível, detectando a elevação da carga parasitária antes do surgimento de manifestações clínicas e/ou histopatológicas. Pode ser qualitativo ou quantitativo. Recomenda-se o monitoramento mensal ou trimestral no primeiro ano após transplante cardíaco, quando o nível de imunossupressão está mais elevado e após o tratamento de episódios de rejeição. (Prof a Dra. Tânia Mara Varejão Strabelli) Relatório anatomopatológico O coração explantado pesava 332g. Mostrava forma globosa e superfície externa recoberta por serosa lisa notando‑se, focalmente, no trajeto dos vasos coronarianos, pequenos nódulos esbranquiçados e salientes. A abertura havia dilatação de todas as câmaras (Figura 6), predominantemente dos ventrículos. A superfície endocárdica era lisa, sem trombos. O endocárdio do átrio esquerdo estava bastante espesso. Na ponta do ventrículo esquerdo notou-se lesão dilatada de 1,2cm de diâmetro, onde a parede estava afilada e parcialmente substituída por tecido esbranquiçado (Figura 7). As artérias coronárias epicárdicas não mostravam alterações macroscópicas, bem como as valvas atrioventriculares e as arteriais. Histologicamente havia miocardite crônica por mononucleares e fibrose difusa, com intensidade variando de uma região para outra. Não encontramos parasitas nos cortes histológicos do coração explantado. A biópsia endomiocárdica pós-transplante de março de 2017 mostrou boa representatividade tecidual, com processo inflamatório moderado e vários focos de agressão a cardiomiócitos (Figura 8). Por se tratar de paciente chagásico, foi feita reação de imuno-histoquímica para parasitas do Trypanosoma cruzi , que mostrou positividade em pseudocistos contendo amastigotas (Figura 9). Novos cortes do mesmo bloco corados pela hematoxilina- eosina também mostraram a presença de pseudocistos (ou ninhos) contendo numerosas formas amastigotas (Figura 10). (Dra. Vera Demarchi Aiello) Diagnósticos anatomopatológicos Coração explantado : Miocardite crônica com difusa fibrose, compatível com acometimento cardíaco na cardiopatia chagásica crônica. Biópsia endomiocárdica pós-transplante : Reativação da doença de Chagas, com miocardite a mononucleares de grau moderado e presença de numerosos ninhos parasitários. (Dra. Vera Demarchi Aiello) 290