ABC | Volume 113, Nº2, Agosto 2019

Ponto de Vista Kajita et al. Tecnologias fisiológicas baseadas em angiografia coronariana Arq Bras Cardiol. 2019; 113(2):282-285 diferentes iniciativas. Mais comumente, as soluções de software foramtestadas e validadas contra a FFR invasiva, “incluindoaRazão de Fluxo Quantitativo (QFR, do inglês Quantitative Flow Ratio ), Sistemas de Análise Angiográfica Cardiovascular – Reserva de Fluxo Fracionado de Vasos (CAAS‑vFFR, do inglês Cardiovascular Angiographic Analysis Systems-Vessel Fractional Flow Reserve) e Reserva de Fluxo Fracionado Derivado de Angiografia Coronária (FFRangio, do inglês Fractional Flow Reserve Derived From Coronary Angiography). 11,12,14 Cada solução de software, no entanto, utilizou métricas diferentes [por exemplo, pressão versus contagem de quadros (TIMI frame count)] e considerações anatômicas (ou seja, uni vs. multiarterial) para a reconstrução virtual do vaso em 3D e resolver os desafios da DFC de prever não‑invasivamente as medidas invasivas da FFR, tornando improvável uma comparação justa entre elas. 11,12,14 Em seu estado atual, o desempenho geral da fisiologia baseada na angiografia coronariana online foi avaliado em uma meta‑análise Bayesiana, mostrando uma sensibilidade combinada de 0,89, especificidade de 0,90, razão de verossimilhança positiva de 9,3, razão de verossimilhança negativa de 0,13 e área sob a curva de 0,84 em comparação com a FFR invasiva. 13 As características individuais das soluções de software de fisiologia baseado em angiografia coronária online serão descritas abaixo. Razão de fluxo quantitativo (QFR) A QFR (QAngioXA-3D prototype, Medis Medical Imaging System, Leiden, Países Baixos) é um software de fisiologia baseado emangiografia que usa a contagemde quadros TIMI de um único vaso em duas projeções ortogonais como o marcador substituto do fluxo sanguíneo para calcular a razão do gradiente translesional (Figura 1 A a D). Em relatos recentes, o estudo Favor II China, de Xu B et al., 11 mostrou uma correlação linear (r) entre a FFR invasiva e a QFR (avaliação online) de 0,86 (p < 0,001) com uma diferença de concordância média de -0,01 ± 0,06 (p = 0,006). 11 Spitaleri et al., 15 relataram que a ausência de revascularização de lesões não-culpadas em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) com QFR ≤ 0,80 aumentou o risco de eventos clínicos nessa população (HR 2,3; IC95%, 1,2–4,5; p = 0,01). 15 Mejía-Rentería et al., 16 destacaram que a disfunção microvascular coronária (DMC) afeta o desempenho diagnóstico geral da QFR. 16 O sistema QFR possui certificação CE e registro da ANVISA para uso clínico. Diretrizes clínicas ainda não estabeleceram o papel apropriado da QFR na prática de rotina. Ensaios clínicos em andamento, incluindo o FAVOR III China (NCT03656848) podem, em última instância, afetar as diretrizes futuras. Sistemas de análise angiográfica cardiovascular - fluxo fracionado de reserva de vasos (CASS-vFFR) O sistema CASS-vFFR (Pie Medical Imaging, Maastricht, Países Baixos) é um software de fisiologia baseado em angiografia com duas projeções ortogonais de vaso único (Figura 1 E a H). O estudo de validação do CASS-vFFR incluiu 100 pacientes com lesões intermediárias e DAC estável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Os valores médios do CASS-vFFR e FFR foram 0,84 ± 0,07 e 0,82 ± 0,08, respectivamente. 14 A correlação linear do CASS-vFFR vs. FFR foi de 0,89 (p < 0,001) e o CASS-vFFR mostrou uma alta correlação inter‑observador de 0,95 (p < 0,001). Além disso, a precisão diagnóstica do CASS-vFFR para lesões com FFR ≤ 0,80 foi de 0,93 (p < 0,001). 14 O CASS-vFFR foi o primeiro sistema fisiológico baseado em angiografia a receber a aprovação “USA 510 (k)” pela Food and Drug Administration (FDA) para comercialização. Fluxo fracionado de reserva derivado de angiografia coronária (FFR angio ) Diferente da QFR e CASS-vFFR, o Fluxo Fracionário de Reserva Derivado da Angiografia Coronária (FFR angio , CathWorks Ltd., Kfar-Saba, Israel) reconstrói toda a árvore coronariana utilizando 3 projeções angiográficas de plano único (pelo menos) e a pressão aórtica média para calcular um mapeamento virtual da FFR no modelo em 3D. 12,17 Fearon et al., 17 realizaram um estudo multicêntrico de validação da FFR angio com 301 pacientes (319 lesões). 17 As medidas de FFR angio e FFR invasiva variaram de 0,74‑0,90 (mediana de 0,83) e de 0,5-0,97 (mediana de 0,85), respectivamente. O coeficiente de correlação entre FFR angio e FFR invasiva foi de 0,80 (p < 0,001) e os limites de confiança de Bland-Altman ficaram entre -0,14 e 0,12 (95%). Para lesões com FFR ≤ 0,80 invasiva, a FFR angio (por vaso) demonstrou uma sensibilidade de 0,94, especificidade de 0,91 e a área sob a curva de 0,94. A precisão diagnóstica geral da FFR angio foi de 0,92 e 0,87 para valores de FFR invasiva entre 0,75-0,85. 17 Por fim, dentre os métodos a concordância inter-observador foi de 0,96 (p < 0,001). 12 Custo-efetividade da avaliação fisiológica Uma crítica recorrente ao uso rotineiro de avaliação fisiológica invasiva (por ex., FFR) da DAC no laboratório de cateterismo cardíaco é o custo adicional do procedimento. 18,19 Para os métodos de avaliação de fisiologia não-invasivos baseados em angiografia, os dados de custo-efetividade requerem uma investigação mais aprofundada. Uma vez que, essa tecnologia envolve custos institucionais iniciais de hardware e software, em vez de um custo caso a caso específico de um fio invasivo. Impacto da avaliação fisiológica da lesão nos desfechos clínicos Atualmente, comos stents contemporâneos, as taxas de falha da lesão alvo (TLF, do inglês target lesion failure , um desfecho composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso‑alvo ou infarto do miocárdio ou revascularização da lesão-alvo – TLR, do inglês target lesion revascularization, causada por isquemia) são semelhantes (isto é, 4,0% a 6,0% aos 12 meses) à taxa de endpoint combinado no grupo de pacientes nos quais a ICP foi adiada com base na FFR (isto é, revascularização geral não planejada de 5,0% aos 12 meses). 20 Assim, a taxa de eventos compostos para o tratamento ou o adiamento da ICP é semelhante, talvez limitando a utilização apropriada da FFR para informar as decisões da ICP. 20-22 Isso precisa ser investigado em um ensaio clínico contemporâneo utilizando stents farmacológicos de 2ª geração (SF-2G). 283