ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Artigo Original Gil et al Escores de risco em síndromes coronárias agudas Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):20-30 foi desenvolvido a partir de grandes ensaios clínicos, com populações controladas e selecionadas. O TIMI para STEMI 7 foi formulado no estudo InTIME II, que incluiu um total de 15078 pacientes, todos candidatos à terapia fibrinolítica. Esse ER teve um bom desempenho em identificar os pacientes de alto risco (estatística-C para predizer mortalidade intra-hospitalar e mortalidade nas primeiras 24 horas após admissão foi 0,784 e 0,813, respectivamente). 7 O escore TIMI para NSTEMI/IA foi desenvolvido a partir da base de dados do estudo TIMI 11B, com um total de 3910 pacientes, desempenho satisfatório em predizer mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio ou revascularização urgente em 14 dias. 13 No entanto, uma vez que seu desempenho foi baixo em nossa população, os autores decidiram não usá-lo. O ER SRI também foi calculado a partir do estudo InTIME, com uma coorte de 13 253 pacientes com STEMI. O ER teve bom desempenho em predizer mortalidade hospitalar (estatística-C 0,79). O ER PURSUIT foi desenvolvido no estudo “ Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy trial ”, incluindo uma população de 9461 pacientes, com estatística-C de 0,814. Esses ERs são simples e intuitivos, no entanto, pelo fato de terem sido derivados de dados de base de grandes ensaios, tendem a negligenciar pacientes específicos de alto risco. 3-5 O score de risco GRACE foi desenvolvido usando um registro internacional, muitomais representativo dos pacientes do mundo real, com um total de 11389 pacientes. 6 O ER GRACE teve um desempenho melhor que outros ERs que usaram dados de ensaios clínicos O GRACE mostrou boa capacidade preditiva de mortalidade hospitalar e em seis meses de acompanhamento. 6,17 Esse ER foi atualizado usando uma coorte de 48 023 pacientes 18 e se tornou o ER mais utilizado, tanto em pacientes com STEMI como em pacientes comNSTEMI/AI. 1,2 O ER EMMACE também foi desenvolvido a partir de pacientes admitidos por SCA durante um período de três meses em 1995, perfazendo um total de 2135 pacientes. 9 Uma fórmula matemática contendo apenas três variáveis – idade, frequência cardíaca e pressão sistólica – foi elaborada e revelou bom desempenho em predizer mortalidade de 30 dias (estatística-C de 0,76-0,79). Esse ER é simples e reproduzível. 9 Em 2014, o American Journal of Cardiology publicou um ER que adaptou o simples escore CHA2DS2-VASc usado na fibrilação atrial para predição de risco de infarto no escore CHA2DS2-VASc-HS. 19 Esse estudo unicêntrico incluiu 407 pacientes. 11 Esse escore foi desenvolvido com dados do ACTION Registry–GWTG, que incluiu 145952 pacientes de mais de 300 hospitais dos EUA admitidos tanto por STEMI como por NSTEMI. 11 O ER ACTION Registry–GWTG teve bom desempenho na população geral (estatística-C 0,88), bem como em um subgrupo de pacientes. 11 Esse escore foi aparentemente uma boa alternativa para o GRACE. Finalmente, em 2017, a Revista Portuguesa de Cardiologia apresentou um escore novo e simples. 3 O ER ProACS, formulado por Timóteo et al., 3 foi desenvolvido a partir de um registro nacional de ACSs. O modelo de risco foi desenvolvido com dados de 17 380 pacientes. A validação interna e externa do escore foi feita com 12 701 e 8 532 pacientes, respectivamente. 3 Timóteo et al., 3 elaboraram um ER simples com quatro variáveis – idade, pressão sistólica, classificação KK e elevação do segmento ST (informações facilmente obtidas mesmo no ambiente pré-hospitalar. O escore teve bom desempenho em predizer mortalidade hospitalar tanto em STEMI como em NSTEMI (estatística-C de 0,785 a 0,809). Esse ER foi formulado de maneira similar ao C-ACS, um escore formulado por um grupo canadense e publicado no American Heart Journal . O C-ACS é um escore simples contendo quatro variáveis (idade ≥75, classe KK > I, pressão sanguínea sistólica < 100 mmHg e frequência cardíaca > 100 batimentos/min. 10 O escore foi desenvolvido a partir do registro de infarto agudo do miocárdio de Quebec (AMI-QUEBEC, Acute Myocardial Infarction in Quebec ) e do registro Canada ACS-1, comum total de 6182 pacientes. 10 Esse escore teve umbomdesempenho em predizer mortalidade em curto prazo (estatística-c 0,73-0,75) e em longo prazo (estatística-c 0,73-0,76). 10 Foi objetivo dos autores testar vários ERs, validados no contexto da SCA, e determinar qual escore teve melhor desempenho em equilibrar boa capacidade preditiva, com uso simples e intuitivo. Os autores decidiram aplicar os ERs mencionados acima em uma população de pacientes admitidos por SCA em um único centro, e comparar esses escores ao ProACS. Escores de risco e mortalidade intra-hospitalar Quase todos os ERs tiveram bom desempenho. No entanto, o CHA 2 DS 2 -VASc-HS e o C-ACS não tiveram um desempenho tão bom nesta população (estatística-C de 0,600 e 0,619, respectivamente), embora ambos tenham sido validados para predição de mortalidade em curto prazo. Os escores TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI e EMMACE tiveram desempenho moderado, com estatísticas-C de 0,744, 0,775, 0,732 e 0,749, respectivamente. De todos os ERs, três se destacaram – o ProACS, o GRACE e o ACTION Registry–GWTG – alcançando valores de estatística-C extremamente bons – 0,908, 0,904 e 0,890, respectivamente. Esses resultados demonstram maior eficiência que a apresentada em estudos prévios. 3,6,12,18 O ProACS mostrou resultados expressivos, significativamente melhores que outros ERs, com exceção do ACTION Registry–GWTG e do GRACE. O único contraponto foi um valor inferior a 0,05 no teste de Hosmer-Lemeshow para ambos os escores ProACS e ACTION Registry–GWTG, indicando falta de ajuste do modelo. Tal fato deve-se à presença de pacientes com NSTEMI neste estudo. Todos os ERs apresentarammelhor desempenho empredizer mortalidade hospitalar emSTEMI. Mais uma vez, os ERs ProACS, ACTION Registry–GWTG e GRACE foramos que apresentaram melhor desempenho, atingindo estatística-C de 0,923, 0,911 e 0,899, respectivamente. Esses números são particularmente significativos, uma vez que superam suas coortes de derivação e de validação. 3,12,18 O ProACS mostrou superioridade estatística em comparação a todos os outros escores, com exceção do ACTIONRegistry‑GWTG, e leve superioridade em comparação ao escore GRACE. Em pacientes STEMI, esses três escores revelaram bom ajuste. Mais uma vez, os escore TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI e EMMACE apresentaram desempenho satisfatório (estatística-c de 0,785, 0,809, 0,781 e 0,795, respectivamente). Os escores CHA 2 DS 2 ‑VASc‑HS e C‑ACS não tiveram desempenho esperado, com estatísticas-C de 0,674 e 0,620, respectivamente. 28