ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Artigo Original Gil et al Escores de risco em síndromes coronárias agudas Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):20-30 Introdução A doença cardiovascular é a principal causa de morte em todo o mundo. 1,2 Nas últimas três a quatro décadas, estudos têmmostrado uma redução significativa na mortalidade aguda e em longo prazo por síndromes coronárias agudas (SCAs). 1‑3 Tal fato é atribuído a avanços nos tratamentos médicos e estratégias invasivas. 1-3 No entanto, as SCAs representam um grupo heterogêneo, com risco variável de morbimortalidade. 1-4 Vários modelos de estratificação de risco foram desenvolvidos para determinar quais pacientes teriam maior probabilidade de um pior desfecho. 3-13 Uma estratificação de risco precoce é crucial para assegurar uma abordagem adequada a cada paciente, pensando nos riscos e nos benefícios de cada opção de tratamento. 1,2 Recentemente, a avaliação do risco tem sido realizada de maneira sistemática, com a criação de muitos escores de risco (ERs). 3-13 Talvez o escore de risco global para eventos coronarianos agudos GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events ) 6 seja o ER mais conhecido para SCA. De acordo com os guias europeus mais recentes, o escore de risco GRACE é recomendado para estratificação de risco no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e/ou angina instável (NSTEMI/AI). 1,2 Entretanto, existemmuitos outros ERs conhecidos, tais comoo escore TIMI ( Thrombolysis inMyocardial Infarction ) for STEMI, 7 o escore PURSUIT ( Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy ), 5 o SRI ( Simple Risk Index ), 8 o EMMACE ( Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events ) 9 e, mais recentemente, o C-ACS ( Canada Acute Coronary Syndrome ), 10 o escore CHA 2 DS 2 -VASc-HS, 11 e o ACTION ( Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network ) Registry–GWTG. 12 Em 2016, a Revista Portuguesa de Cardiologia publicou um novo ER, desenvolvido a partir dos dados do Registro Nacional de Síndromes Coronárias Agudas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, criado em 2002. 14 O grupo elaborou o simples, mas efetivo, ER ProACS para prever a mortalidade hospitalar, o qual pode ser facilmente aplicado mesmo no cuidado pré-hospitalar. 3 O objetivo este estudo foi calcular todos os ERs citados em pacientes internados por SCA em um único centro. Os autores avaliaram o desempenho de cada ER em predizer a mortalidade hospitalar e os comparou com o ER ProACS. Os autores também determinaram o desempenho de cada ER em predizer pior desfecho no STEMI e NSTEMI/AI independentemente. Finalmente, os autores avaliaram a capacidade de cada ER em predizer mortalidade e recorrência de SCA em um ano de acompanhamento. Métodos Este é um estudo retrospectivo de pacientes internados por SCA em uma Unidade Coronariana de um hospital central no período de dezembro de 2006 a maio de 2016. Foram incluídos somente os pacientes com história de dor torácica em repouso ou outros sintomas sugestivos de uma SCA com ou sem alterações significativas no segmento ST ou onda T, como bloqueio do ramo esquerdo ou elevação dos níveis de biomarcadores de dano miocárdio. Dos 1714 pacientes incluídos no estudo, foram selecionados 1452, sendo que os demais foram excluídos por falta de dados. A amostra deste estudo não foi incluída na coorte para o desenvolvimento do escore de risco ProACS, 3 mas foi incluída nas coortes de validação. Foram calculados os seguintes ERs: GRACE, TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI, EMMACE, C-ACS, CHA2DS2‑VASc‑HS, ACTION Registry–GWTG e ProACS. Todos os ERs foram calculados com dados da história clínica, dados eletrocardiográficos, e dados laboratoriais coletados na admissão. Todos os pacientes incluídos foram acompanhados por pelo menos um ano ou até a ocorrência de um evento importante. O desfecho primário deste estudo foi mortalidade hospitalar combinada commortalidade por todas as causas ou SCA não fatal em um ano de acompanhamento. Análise estatística As variáveis categóricas foram caracterizadas em porcentagens. As comparações dessas variáveis entre grupos foram realizadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Variáveis contínuas numéricas foram expressas em média ± desvio padrão e o ER em mediana e intervalo interquartil, dada sua natureza ordinal. Quando a suposição de normalidade não podia ser aplicada a qualquer das variáveis numéricas estudadas, as comparações foram feitas pelo teste de Mann-Whitney. Análises comparativas foram realizadas em relação às variáveis demográficas, estratégias terapêuticas, e parâmetros gerais de desfecho. O ER foi avaliado por curvas ROC ( receiver operating characteristic curves ) e suas áreas sob a curva (AUC) quanto à capacidade de diferenciar os pacientes com e sem eventos clínicos adversos, quanto à mortalidade hospitalar e combinação dos eventos mortalidade por todas as causas ou SCA não fatal em um ano de acompanhamento. A comparação da AUC de cada ER com a do ProACS foi realizada pelo método descrito por DeLong et al., 15 O teste de Hosmer-Lemeshow 16 foi usado para avaliar a qualidade do ajuste de cada escore de risco. Foram apresentados valores p bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Análise estatística foi realizada pelo programa SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e pelo MedCalc versão 18.2.1 (MedCalc Software, Osted, Bélgica). Resultados Características basais e preditores univariados de um pior desfecho Um total de 1.452 pacientes foi incluído no estudo. As características basais são apresentadas na Tabela 1. Em relação à mortalidade hospitalar, 6,5% dos pacientes foram a óbito durante a internação. Em um ano de acompanhamento, 9,9% dos pacientes foram a óbito ou sofreram de SCA não fatal. A Tabela 2 apresenta preditores univariados de mortalidade hospitalar, mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de acompanhamento. É evidente que os pacientes mais velhos apresentaram maior mortalidade, com 21