ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Indicações da Ecocardiografia em Adultos – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):135-181 Tabela 38 – Recomendações do uso de agentes de contraste ecocardiográfico na doença coronariana crônica Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Melhora do delineamento de bordas endocárdicas e da análise da função ventricular global ou regional quando a visibilização endocárdica em dois ou mais segmentos estiver limitada I B Análise de perfusão miocárdica no diagnóstico da doença coronariana crônica, tanto na avaliação de isquemia quanto de viabilidade como adjunto às modalidades de ecocardiografia sob estresse IIa B Avaliação da reserva de fluxo coronário no estudo de repercussão funcional de lesões coronarianas já conhecidas ou de viabilidade IIa B Uso na presença ou suspeita de shunts intracardíacos significantes III B Uso rotineiro de contraste em pacientes cuja imagem e delineamento de bordas endocárdicas do ventrículo esquerdo têm qualidade adequada III C possivelmente pela implementação de terapias de reperfusão precoces); 207 as próteses valvares mecânicas (risco anual de AVEI de 4,0%); 208 e a endocardite infecciosa (um em cada cinco casos são complicados por AVEI). 209 Taxas variáveis de recorrência anual de AVEI têm sido reportadas em pacientes com ateroma de arco aórtico (de menos de 3 até 12%). 210 O forame oval patente (FOP) pode servir como passagem de uma embolia paradoxal da circulação venosa para arterial. Apesar de os pacientes com um AVEI de etiologia indeterminada (criptogênica) apresentarem maior incidência de FOP do que aqueles com AVEI de causa conhecida, 211 um grande estudo reportou que a presença de um FOP não foi associada ao maior risco de recorrência de AVEI. 212 Outras causas mais raras de embolia incluem o fibroelastoma papilífero, mixoma e calcificação mitral. A etiologia cardioembólica do AVEI deve ser suspeitada na presença de déficit neurológico grave de início súbito sem pródromos, múltiplas lesões cerebrais em múltiplos territórios vasculares, além de AVC isquêmico recorrente em um curto período de tempo. 213 A embolização sistêmica para outros órgãos como baço e rins no momento do AVEI aumenta a suspeita de etiologia cardioembólica. 213 O ETT e/ou o ETE devem ser recomendados em pacientes em que se suspeita de fonte emboligênica cardíaca, incluindo Tabela 39 – Classificação de doenças cardíacas quanto ao seu potencial emboligênico Alto risco Baixo risco Trombos intracavitários Forame oval patente Fibrilação atrial Aneurisma do septo interatrial Infarto agudo do miocárdio Comunicação interatrial Cardiomiopatias dilatadas Contraste espontâneo Endocardite infecciosa Excrescências Lambl Próteses valvares Calcificação valvar mitral Estenose mitral reumática Calcificação valvar aórtica Mixoma em átrio esquerdo Endocardite marântica Fibroelastoma papilífero Prolapso da valva mitral Placas ulceradas na aorta AVEI e ataque isquêmico transitório (AIT) ou embolia sistêmica. O ETT é mais adequado para avaliação de fontes emboligênicas presentes em estruturas cardíacas anteriores, como a pesquisa de trombo apical do ventrículo esquerdo. Em contrapartida, durante o ETE o transdutor fica posicionado no esôfago, e a sonda fica mais próxima das estruturas cardíacas posteriores. O esôfago também está adjacente ao AE, por isso o ETE corresponde ao exame padrão-ouro para pesquisa de trombo em apêndice atrial esquerdo, com sensibilidade e especificidade que se aproximam de 99%. O ETE deve ser recomendado como uma ferramenta inicial diagnóstica na avaliação de fonte embólica cardíaca em pacientes com AVEI, principalmente naqueles em que a decisão terapêutica (anticoagulação ou cardioversão) vai depender dos achados ecocardiográficos. O ETE também deve ser recomendado quando a imagem do ETT é de baixa qualidade, em pacientes jovens com AVEI, em pacientes com AVEI de etiologia indeterminada, e naqueles com AVEI não lacunares. O ETT pode não ser útil quando o ETE já está programado para realização de ETE, como por exemplo na avaliação de massas intracardíacas, de valvas cardíacas protéticas, da aorta torácica, ou para guiar procedimentos percutâneos. O ETE não deve ser recomendado quando os achados do ETT são compatíveis com a fonte cardíaca emboligênica. Tanto o ETT como o ETE não devem ser recomendados em pacientes cujos resultados não vão guiar a decisão terapêutica. Na Tabela 40 encontram-se as principais recomendações do ETT e/ ou ETE em pacientes com AIT, AVEI ou embolia sistêmica. 7. Fibrilação Atrial A fibrilação atrial (FA) e a arritmia cardíaca sustentada mais comum, cuja prevalência aumenta com o avançar da idade. 214,215 Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência da fibrilação atrial irá dobrar, de 5,2 milhões de casos em 2010 para 12,1 milhões de casos em 2030. 216 Além do envelhecimento populacional, o aumento da prevalência da FA pode ser explicado pelas comorbidades e riscos cardiovasculares associados como hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, doenças valvares, obesidade e diabetes mellitus. 217 O risco de desenvolver FA e de 1 para cada 4 indivíduos a partir dos 40 anos de idade. 218 Recentes diretrizes nacionais e 166