ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Indicações da Ecocardiografia em Adultos – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):135-181 Tabela 35 – Recomendações do ecocardiograma com contraste na síndrome coronariana aguda Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Uso de contraste ecocardiográfico para melhor definição da borda endocárdica e acessar estrutura/função do ventrículo esquerdo quando dois ou mais segmentos adjacentes não são visibilizados no exame padrão de repouso ou estresse I B Avaliação de pacientes com dor torácica aguda e eletrocardiograma não diagnóstico IIb B Avaliação da perfusão miocárdica em todos os tipos de SCA III C Uso rotineiro de contraste ecocardiográfico em todos os pacientes com dor torácica e suspeita de DAC III C SCA: síndrome coronariana aguda; DAC: doença arterial coronariana. Tabela 36 – Recomendações do ecocardiograma transtorácico na doença coronariana crônica Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Diagnóstico diferencial da dor precordial I B Avaliação inicial da função ventricular esquerda como indicador prognóstico, mesmo em pacientes sem evidências de insuficiência cardíaca I B Avaliação da função ventricular esquerda quando há evidências de insuficiência cardíaca ou mudança do quadro clínico I B Reavaliação periódica de pacientes estáveis sem mudança clínica III C 5.3.2. Ecocardiografia sob Estresse A ecocardiografia sob estresse é ummétodo de investigação de grande utilidade tanto de pacientes sob suspeita quanto naqueles já com diagnóstico estabelecido de doença coronariana estável (Tabela 37). O método oferece boa acurácia na investigação isquêmica de pacientes de moderado a alto risco, com leve predomínio da especificidade frente a outros métodos não invasivos por imagem, como a cintilografia miocárdica. 179,184,186,187 A modalidade de estresse, se físico, com esteira ou bicicleta, ou farmacológico, com dobutamina sensibilizada com atropina ou mesmo com dipiridamol, não muda de maneira significativa o desempenho diagnóstico do teste. 179 Em linhas gerais, na investigação da doença coronariana estável, a ecocardiografia sob estresse deve ser indicada àqueles pacientes com limitação à realização do teste ergométrico, ou por classe funcional ou por eletrocardiograma não interpretável, como na presença de bloqueio de ramo esquerdo. 188 Assim, o método não deve ser considerado como substituto do teste ergométrico. No entanto, se disponível, pode ser usado como primeiro exame na investigação de pacientes selecionados, com probabilidade pré-teste intermediária ou alta. Ainda, na investigação do risco de doença coronariana crônica, pode ser usado como método sequencial a outros como a tomografia coronária, quando o escore de cálcio evidencia níveis acima de 400. 184,186 Outra situação clínica importante para a indicação de ecocardiografia sob estresse é a avaliação pré-operatória de pacientes submetidos a cirurgias de risco intermediário. 179,187,189 Mesmo nessa situação, o método pode ser usado mas não deve substituir de maneira geral o teste ergométrico quando esse for possível. No entanto, nas cirurgias vasculares, havendo um ou mais fatores de risco, a investigação pode partir do exame ecocardiográfico sob estresse. 184 Situações nas quais há necessidade da definição topográfica da isquemia, como aquelas de pesquisa de significado funcional de lesões já conhecidas, também induzem ao exame sob estrese por imagem, que pode ser a ecocardiografia. Há de se considerar, no entanto, a disponibilidade do método na região da prática médica e ainda a habilidade técnica e a experiência do laboratório de ecocardiografia para aplicação individualizada dos níveis de recomendação aqui sugeridos. 5.3.3. Ecocardiografia com Contraste O uso de agentes de contraste ecocardiográfico constituídos por microbolhas capazes de vencer a barreira pulmonar e permanecerem intactas tornou-se arma poderosa para a visibilização adequada do endocárdio de todos os segmentos de VE. 185,190 Assim, na presença de dois ou mais segmentos contíguos com limitada qualidade técnica, indica-se o uso de algum desses agentes (Tabela 38). 191,192 Já o uso de agentes de contraste para perfusão miocárdica, embora seja parte do mesmo procedimento, apenas commodificações na aquisição e análise das imagens, permanece considerado como off-label pelas agências de saúde norte-americana e europeia. Diretrizes em doença coronariana estável já reconhecem o uso de contraste para delineamento de bordas endocárdicas, mas ainda não se posicionam sobre o uso na avaliação de perfusão miocárdica. 175 Porém, evidências robustas apoiam o uso desses agentes para avaliação de perfusão miocárdica tanto no diagnóstico de doença coronariana em síndromes coronarianas agudas 193 quanto crônicas, inclusive mostrando sua superioridade em relação à ecocardiografia sob estresse convencional em predizer eventos cardiovasculares. 194 A acurácia dos agentes de contraste já foi comparada com outros métodos como a cintilografia miocárdica e, frente a 164