ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Indicações da Ecocardiografia em Adultos – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):135-181 Tabela 32 – Recomendações do ecocardiograma na hipertensão pulmonar e no tromboembolismo pulmonar 170,174 Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência ETT recomendado como exame de primeira linha para investigação diagnóstica não invasiva na suspeita de hipertensão pulmonar I C ETT recomendado na avaliação de sinais de hipertensão pulmonar em pacientes sintomáticos com hipertensão porta ou doença hepática e em todos indicados ao transplante hepático I B ETT recomendado como exame inicial para avaliação de hipertensão pulmonar em pacientes com esclerose sistêmica e anualmente I C ETT recomendado para avaliação diagnóstica não invasiva de pacientes com doença pulmonar com suspeita de hipertensão pulmonar I C Embolia pulmonar de alto risco, na presença de choque ou hipotensão, o ETT à beira do leito ou angiotomografia (dependendo das condições clínicas do paciente ou disponibilidade) I C Embolia pulmonar de alto risco, com sinais de disfunção do ventrículo direito, instáveis para realização de angiotomografia (ETT à beira do leito com Doppler de membros inferiores e/ou ETE para avaliar trombo em artéria pulmonar) IIb C Não recomendado em paciente HIV positivo assintomático para detecção de hipertensão pulmonar III C ETT: ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; HIV: vírus da imunodeficiência humana. 5. Doença Arterial Coronariana 5.1. Introdução A doença arterial coronariana possui grande espectro clínico, que pode variar desde doença grave assintomática, 175 angina estável de longa duração ou síndrome coronariana aguda (SCA)/infarto agudo do miocárdico (IAM) com instabilidade hemodinâmica como primeira forma de manifestação da doença. 176,177 O ecocardiograma tem aplicações no seu reconhecimento diagnóstico, estratificação de risco na fase aguda, seguimento e determinação de prognóstico em longo prazo. 178,179 5.2. Síndrome Coronariana Aguda 5.2.1. Ecocardiografia Transtorácica Diante do cenário de paciente com dor torácica aguda e suspeita de doença arterial coronariana, o ecocardiograma pode ser útil (Tabela 33) e deve estar rotineiramente disponível em setores de pronto atendimento e unidades de dor torácica. 180 A evidência de nova ou presumivelmente nova alteração contrátil do VE ao ETT constitui um dos parâmetros presentes na terceira definição universal de infarto do miocárdio 181 e pode de fato ajudar na determinação de diagnóstico/prognóstico de uma SCA. Além disso, o ETT pode auxiliar no diagnóstico diferencial da dor torácica e/ou condições associadas, como dissecção aórtica aguda, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e embolia pulmonar. 180 Por meio da divisão do VE em 16 ou 17 segmentos, a função segmentar contrátil é visualmente quantificada com base no espessamento sistólico (ES): hipercinético = 0 (ES > 70%); normal = 1 (ES = 50 a 70%); hipocinético = 2 (ES < 40%); acinético = 3 (ES < 10%); “discinético = 4; (movimento paradoxal/expansão sistólica)”. O wall motion score index (WMSI) é o parâmetro de referência para expressar a função segmentar do VE e seu valor de normalidade é 1; valores entre 1 e 1,6 evidenciam alteração contrátil de grau discreto; enquanto valores de WMSI superiores a 1,6 apontam maior acometimento e pior prognóstico. 182 Obviamente, a ausência de alterações da contratilidade segmentar no ETT de repouso não exclui a presença de doença arterial coronariana. 180 Deve- se considerar também que a alteração contrátil pode acontecer em outras condições como miocardite, sobrecargas (volume/ pressão) de VD, pré-excitação ventricular, miocardiopatia tipo Takotsubo, bloqueio do ramo esquerdo, miocardiopatia chagásica ou presença de ritmo de marca-passo. 180 O ETT é o exame de escolha em casos de instabilidade hemodinâmica com suspeita de origem cardíaca, assim como na identificação de complicações mecânicas do IAM. 179,180 Entretanto, deve- se evitar a solicitação do exame para avaliação de pacientes em vigência de dor torácica com diagnóstico confirmado de isquemia miocárdica (SCA/IAM), pois a realização do ETT não deve atrasar o início imediato do tratamento. 176,177,180 Por outro lado, na triagem de pacientes sintomáticos com suspeita de doença coronariana na sala de emergência, evidências recentes indicam potencial utilidade do emprego do SLG calculado por meio do speckle tracking 2D. Na ausência de cardiopatia estrutural pré-existente, infarto prévio ou bloqueio do ramo esquerdo, o SLG (quando < 16,5%) pode complementar algoritmos diagnósticos existentes e agir como marcador adjunto precoce de isquemia. 183 5.2.2. Ecocardiografia sob Estresse A evidência de nova alteração da contratilidade segmentar ao exame de repouso ou sua aparição ante a indução do estresse (exercício ou farmacológico) sugerem etiologia isquêmica. 184 O ecocardiograma sob estresse é um preditor independente de morte cardiovascular, de valor adicional aos demais métodos e pode evitar a cinecoronariografia. 175,179 Seu uso pode ser recomendado para estratificação de risco de pacientes em unidades de dor torácica (Tabela 34), especialmente quando o eletrocardiograma não define o diagnóstico e o teste ergométrico é submáximo, de realização não factível ou com resultado inconclusivo. 179 162