ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-134 estimada em 5 anos de 1,5% e 3% respectivamente. 45 O fechamento do FOP, percutâneo ou cirúrgico, também deve ser considerado em casos selecionados, porém sua discussão foge do escopo deste documento. Assim, não existe evidência suficiente para recomendar-se o uso preferencial de anticoagulação oral sobre antiagregação plaquetária, dada a baixa taxa de recorrência de evento embólico em pacientes jovens e com AVE criptogênico. Portanto, o uso de antiagregantes plaquetários parece ser adequado devido ao risco acumulado de complicações hemorrágicas destes pacientes se submetidos à anticoagulação oral e à eficácia já comprovada dos antiagregantes em redução do risco de evento embólico na população geral (Tabela 13). Ressalta-se que os estudos para prevenção secundária em que foi baseada essa diretriz 144,147,150 não foram desenhados para mostrar superioridade da anticoagulação oral sobre antiagregação plaquetária e, portanto, não têm poder estatístico para evidenciar um possível benefício da anticoagulação oral sobre a antigregação plaquetária. 7. Terapia Antitrombótica em Pacientes Oncológicos com Trombocitopenia 7.1. Introdução Doenças cardiovasculares e câncer são as maiores causas de óbitos no Brasil. 151 O avanço no tratamento das neoplasias aumentou a sobrevida dessa população, que passou a termaior exposição aos fatores de risco tradicionais para desenvolvimento de doença aterosclerótica. Por outro lado, pacientes oncológicos, por estarem submetidos a um estado pró- inflamatório e pró- trombótico, podem desenvolver aterosclerose de forma mais acelerada, com maior risco de desenvolvimento de SCA. 152 O próprio tratamento da neoplasia com radioterapia e quimioterapia tem efeitos colaterais coronários deletérios, tais como a ocorrência de vasoespasmo e injúria endotelial. 153 Por fim, apresençade trombocitopeniaeleva tantoo risco de sangramento como o risco de fenômenos isquêmicos. Uma avaliação retrospectiva no Hospital MD Anderson mostrou que 39% dos pacientes com SCA possuíam contagem de plaquetas < 100.000 células/mm 3 . 154 7.2. Terapia Antitrombótica Não existem estudos randomizados de terapia antitrombótica em pacientes trombocitopênicos, uma vez que essa população normalmente é excluída dos grandes ensaios clínicos. Um estudo retrospectivo de 70 pacientes oncológicos com SCA mostrou menor mortalidade em 7 dias nos pacientes plaquetopênicos que receberam AAS. 155 Em uma série de casos avaliando pacientes com contagem de plaquetas > 50.000 células/mm 3 submetidos à angioplastia, o uso de antiagregantes e anticoagulantes não aumentou a incidência de sangramentos. 156 Já nos pacientes com contagem de plaquetas entre 30.000 e 50.000 células/mm 3 , o uso de AAS e clopidogrel foi seguro, porém menores doses de heparina não fracionada (30 UI/kg a 50 UI/kg) foram suficientes para atingir alvo terapêutico nessa população. 156 Em pacientes com contagem de plaquetas inferior a 10.000, o risco benefício deve ser avaliado individualmente, sendo a transfusão de plaquetas e uso de antiagregantes plaquetários uma possibilidade na terapêutica (Tabela 14). 156 Não existem estudos com novos antiplaquetários ou anticoagulantes não vitamina- K dependentes nessa população. Tabela 13 – Recomendações para uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes na prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico criptogênico em pacientes com forame oval patente Indicações Classe de recomendação Nível de evidência Pacientes sem indicação de anticoagulação por outros motivos devem iniciar antiagregação plaquetária para prevenção secundária I B Uso de varfarina como primeira opção após primeiro evento IIb B Após evento recorrente em uso de antiagregante plaquetário, o uso de varfarina com alvo de RNI entre 2 e 3 deve ser considerado IIa C Uso dos inibidores do fator XA e do inibidor da trombina após primeiro evento como alternativa à varfarina IIb C Uso de antiagregantes plaquetários ou de anticoagulantes como prevenção primária III C RNI: relação normatizada internacional. 129